胎动不安路径表单.docxVIP

二、胎动不安（初期预兆流产）中医临床路径住院表单 合用对象：第一诊断中医为胎动不安  (TCD编码：  BFR040），西医诊断为预兆流产（  ICD-10  编码： 患者姓名：  性别：  年纪：  岁住院号：  床号： 住院日期：  年代  日  出院日期：  年代  日  实质住院天数：  天 标准治疗时间：≤  10天 月 日 月日至月 日 时间 住院第 1天 住院第2-3天 目标 病史检查，挑选检查 追踪检查结果，有特别对症办理 主要 □咨询病史，经过望闻问切采集四诊资料 □三级医师查房，达成查房记录 诊断 □下达医嘱、开出各项检查单 □持续达成检查，追踪检查结果 工作 □初步诊断和治疗方案 □依据查房状况进行中药辩证加减 □达成住院记录、初次病程等病历资料 □与患者及其家眷交流，交代病情及注意事项， 签订安胎赞同书 长久医嘱： 长久医嘱： □妇科护理惯例 □妇科护理惯例 重 □Ⅱ级护理 □Ⅱ级护理 □普食 □普食 点 □低流量吸氧60分钟bid □低流量吸氧60分钟bid □中成药* □中成药 医 □西药* □西药 嘱 暂时医嘱（如门诊已做可免） ： 暂时医嘱： □三大惯例+血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、 □无特别办理 乙肝两对半、HCV、HIV、USR、孕酮、血HCG □联合病情办理 □心电图、妇科B超或阴道B超 □口服中药：中医辨证拟方 中药：□守前面。 中医 □口服中成药 □口服中成药 治疗□依据病情，特别不适部分可停用 □住院宣教 □达成各项住院检查的护理操作 主要 □介绍病房环境、设备设备 □依据医嘱履行各项治疗 护理 □住院护理评估 □进行中医情志劝导、健康教育 工作 □介绍住院各项检查前注意事项 □饮食指导 □按医嘱履行诊断护理举措 □提示患者卧床歇息，注不测阴卫生 病情变 □无 □有，原由： □无 □有，原由： 异记录 1. 2. 1. 2. 签 护士 名 医师 月日至  月日  月日至  月日  月日 时间 住院第4-6天  住院第  7-9  天  住院第  10天 察看用药后疗效，有特别对症  察看用药后疗效，有特别对症处 目标  做好出院安排 主要 诊断 工作  办理 □三级医师查房，达成查房记 录 □追踪全部检查结果 □复查孕酮、血HCG □依据查房状况进行对症处 理  理 □三级医师查房，达成查房记 录 □综合患者当前状况、检查结 果进行疗效评论 □复查孕酮及HCG水平、B超了 解胚胎发育状况  □上司医师查房，确立患者能够 出院 □达成查房记录、首页、出院记 录、出院证明等全部病历资料 □向患者交代出院注意事项及 随访方案 □依据查房状况进行对症办理  □开具出院带药 重 点 医 嘱 中医治疗  长久医嘱： 长久医嘱： 长久医嘱： □妇科护理惯例 □妇科护理惯例 □停全部长嘱 □Ⅱ级护理 □Ⅱ级护理 暂时医嘱： □普食 □普食 □开出院医嘱 □低流量吸氧60分钟bid □低流量吸氧60分钟bid □开出院带药 □中成药 □中成药 中医辨证处方 □西药 □西药 □开出院带药，包含中药、中成 □如无阴道流血，停间苯三酚 暂时医嘱： 药、西药 □如孕酮、血HCG呈倍数上涨， □孕酮、血HCG、妇科B超 渐渐减量 □联合病情办理 暂时医嘱： □孕酮、血HCG □联合病情办理 中药：□前面基础上可酌情加 中药：□前面基础上可酌情加 中药：开出院中药 减。 减。 □口服中成药 □口服中成药 □依据病情，特别不适部分可 □依据病情，特别不适部分可 停用 停用 □必需时配合传统疗法，如呕 吐强烈，予干姜粉敷两侧内 关穴、足三里穴等 主要护理 工作 病情变异 记录 签护士 名医师  □依据医嘱履行各项治疗 □依据医嘱履行各项治疗 □辅助办理出院手续 □进行中医情志劝导、健康教 □饮食指导 □交代出院后注意事项， 进行卫 育 □注意缓解孕酮、血 HCG上涨 生宣教，并指导出院后饮食 □饮食指导 不理想患者的紧张心情 □指导出院带药的使用方法， 交 □提示患者卧床歇息，注不测 □提示患者适合下地活动，注 代随访计划 阴卫生 不测阴卫生 □送病人出院，嘱病人若有不适 □为患者出院做准备 随诊 □无 □有，原由： □无 □有，原由： □无 □有，原由： 1. 2. 1. 2. 1. 2. 备注： □ 中成药：肾虚证：保胎灵2# tidpo ；气血衰弱证：阿胶胶囊2#tidpo ；肾虚或脾肾两虚证：滋肾育胎丸5gtidpo □ 西药：肌注：注射用绒促性素 2000Uimqd、黄体酮20mgimqd □ 静滴：5%GS500ml+硫酸镁5givdqd 或5%GS500ml+间苯三酚120mgivdqd，5%GS250ml+氨甲苯酸30ml或氨甲