三级医院评审任务分解与支撑材料.docx

三级综合医院评审细则任务分解 第一章坚持医院公益性 评审标准评审要点 评审标准 评审要点 支撑材料 自评 等级 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确 ，规模适宜。 1.1.1.1 医院的功能、任 务和定位明 确，保持适度规 模，符合卫生行 政部门规定三 级医院设置标 准。 1 . 【C 医院符合卫生行政部门规定三级医院设 置标准， 获得批准等级至少正式执业三年 以上。（院办） 卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15:1。 （人事科） 1.等级批准文件； 2.3.4.5.6 人事科出具相关 证明材料。 3 0.4:1 . 人事科负总责 5 . 、 6 . 病房护士与开放床位之比不低于 （人事科、护理部） 在岗护士占卫生技术人员总数》 （人事科） 。 50% 全院工程技术人员占全院技术人员总数 的比 例不低于 1% （人事科） （人事科、护理部） 3. 平均住院日 w 12 天。（病案室） 4. 保持适宜的床位使用率 W （病案室、信息科） 93% 5.开放床位明显大于执业登记床位时， 加床位的申请记录。（医务科）_ 【AJ 符合“ B”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划， 达到卫生行 有增 政部门设置标准。 （院办） 【B】符合“ C”，并 1.临床科室主任具有正高职称》 90% 1-4.相关科室出具相关材料。 5.开放床位明显大于执业登 记床位 （人事科、医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者》 50% 时，有增加床位的申请 记录。 可提供1.1.2.1 可提供 1.1.2.1 主要承担急危 重症 24 小时急诊诊疗服务。 【C】 1. 有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急 相关设备、人员名单 现场查看 和疑难疾 病的诊疗。 危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、 技术梯 3. 重症医学床位数及占医院 总 医学 影像与介入诊 疗部门可提供 24 小时急诊诊 疗服务。 队与处置能力。 （设备科、人事科、医务科） 承 床位比例。 急诊科独立设置， 急诊科） 重症医学床位数占医院总床位的 （医务科） 诊疗担。本（区门域诊急部危、重症的 4. 医院提供连续性服务的制 度或 规定；相关科室排班表。 2%^ 5% 医务科、门诊部 负总责 4.医学影像与介入诊疗部门可提供 ： 急诊诊2疗4服小务时。 （门诊部、医学影像科） 【B】符合“ C”，并 重症收入转出标准、病历资 料。重症医学科统一管理全院重症医学床位， 重 症医学床位 占医院总床位的 5%-8%符合重 症收治标准的患者》80% 学科） 【A】符合“ B”，并 （医务科、重症医  重症收入转出标准、病历资 料。 重症医学科床位占医院总床位 症立》 8%符合重收治标准的患者》90% （医务科、重症医学科） 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水 平与质量处于本省前列。 平与质量处于本省前列。 【C】 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级 1.1.3.1 医院设置标准并获得执业许可登记。 （医务 临床科室一、二 级诊 科） 疗科目设 置、人员梯 2. 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗 技术能力符 执业许可证； 上周期医院评审时诊疗科 目、技术能力等；按数量多少 （不算产科手术）提供住院患 者前十 位的手术名称及病种 名称。 队与 诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定的标 准，至少保持在上周期三级 合省级卫生 行政部门 医院评审时的层 次。（提供前一年手术和住院的前十大病规定 的标准。医务科 种） 负总责 ［（医务科、病案室）. 【B】符合“ C”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 （科教科） 省级临床重点专科材料。 【A】符合“ B”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 国家级临床重点专科材料。 （科教科） 医技科室服务能满足临床科室需要， 项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1.141 医技科室服务 能满足临床科 室需要， 项目设 置、人员梯队与 技术能力符合省级卫生行政 部门规定的标 准。 【C】 符合省级标准。 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术 能力符合省级卫生行政部门标准。 （人事科、设备科、医务科） 【B】符合“ C”，并 医技科室主任具有正高职称〉 70% （人事 科） 医技科室实验室项目完全达到集中设置、 统一管理、资源共享。（门诊部） 门诊部负总责 有省级临床质控中心或重点专科。科） 【A】符合“ B”，并 、医院内部管理机制科学规范有国家级临床质控中心或重点专科。 科） 、医院内部管理机制科学规范 （科教 （科教 评审标准 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民