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门式模板支架验收记录表 编号: 工程名称 施工单位 验收部位（楼层、标 高、轴线等） 验收时间 专项方案编审 舟术六成U中、Q 程序符合性 技木乂底状况 平安交底状况 验收内容 验收结果 钢管扣件 进场后是否进行治疗验收 材质、规格是否与方案相符 运用前质量检测状况 外观质量检查状况 施工管理 是否编制专项施工方案，需论 证的专项施工方案是否组织 专家论证并按论证看法修改 完善，施工方案是否按程序审 核、审批 有专项平安技术交底 搭设单位与人员应具有相应 资质 检查内容 允许偏 方案 要求 检查状况 结论 垂 直 度 每步架 h/500、± 3.0 整体 h/500、± 50.0 水平度 一跨距 内两根 门架高 差 ±5.0 整体 ±100 扣件拧紧力m公匚z -L 40-65N.m 矩 立杆基础 扫地杆设置 验收内容 验收结果 拉结点设置 立杆搭接方式 纵、横向水平杆设置 剪刀 撑 垂直纵、横向 水平（高度＞4m） 其 他 施工单位检查结论： 检查人员： 项目技术负责人： 项目经理： 日期： 监理（建设）单位验收结论： 专业监理工程师： 总监理工师： 日期： 说明：本表格主要依据《建筑施工门式钢管脚手架平安技术规范》（JGJ128-2010） 编制。