教师资格认定体检表.docxVIP

安徽省申请教师资格人员体检表 姓名 年龄 籍贯 现住 所 性 婚否 民 别 族 联系电话 相 片 既往病史 (本人如实填写) 右 裸眼视力 左  矫正视 右力 左  矫正 右 医师意见： 度数 左 辨色力 眼病 听力 五官 鼻科 面部 右耳 左耳 米 米 嗅觉 鼻及鼻窦 咽喉 签名： 口腔唇腭 齿 其它 身高 体重 cm 淋巴 脊椎 四肢 关节 外科 皮肤 颈部 医师意见： kg 签名： 其它 (粘贴检查单处) 营养状况 血 压 内 心脏及血管 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神 其 它心电图 血常规 实验 室检 尿常规 查 表抗+转氨酶 胸 部 透 视 体检结论 医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 负责医师签字： 体检医院 意 见 备注：请用 A4 纸正反面下载。  体检医院公章 年 月 日