常德武陵区工伤职工待遇申请表.docx

常德市武陵区工伤职工待遇申请表 用人单位： 单位参保号： 姓 名 性 别 年龄 身份证号码 定点医院 伤（亡）时间 年 月 日 时 分 伤（亡）地点 就诊医院 门诊或住院 工伤诊断 本次诊断 工伤证号 工伤等级 联系人 联系电话 一次性伤残补助金 伤残津贴 申请待遇项 目 生活护理费丧葬费 一次性工亡补助金 伤（亡）原因及经过： 单位盖章： 负责人签名：年 负责人签名： 年 月 日 签 收 人 ： 年 月 日 备注：用人单位发生工伤事故应 3 天内向劳动和社会保障局和工伤保险经办机构电话申报。电话：7190562