生育保险待遇申报表（模板）.docxVIP

生育保险待遇申报表 □本市自取 □外地邮寄 单位名称： 姓 名 　 性 别 　 身份证号 费用发生时间 （填写出生或手术当天） 年 月 日 联系电话 申报项目 生育、计划生育项目： □生育（□顺产、□多胞胎顺产、□难产、□多胞胎难产） □未满4个月流产 □满4个月流产 □先兆流产 □宫内节育器（□放置、□取出） □输卵管（输精管）结扎术 □输卵管（输精管）复通术 生育并发症： □妊娠期肝内胆汁淤积症 □羊水栓塞（DIC） □母胎血型不合 □子宫破裂 □妊娠期高血压疾病 □产后出血（休克） □HELLP综合征 □产褥期感染 □妊娠期糖尿病 □产褥期乳腺炎 □羊胎膜感染综合征 □其它生育并发症 □生育津贴 男职工配偶姓名 　 男职工配偶身份证号 　 发票张数 张 医疗费用合计（元） 　 出生医学证号 收款账户信息 □社保卡账户 （需激活金融账户) R其它银行卡账户 开户名称： 银行账号： 72000500000000008492 开户银行： 柳州银行来宾分行 单位意见 单位（盖章） 年 月 日 本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。 承诺人： 日期： 年 月 日 单位经办人： 经办人联系电话： 生育保险待遇申报所需材料 一、申报生育医疗费用提供材料： 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证），原件或复印件； 2. 《生育保险待遇申报表》（加盖单位公章），原件1份； 3.医疗费用发票（发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书），原件1份； 4. 与医疗费用发票对应的费用明细清单（加盖医疗机构相关业务章），原件1份； 5. 病历资料（申报住院费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的出院记录；申报门诊费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的门诊病历或疾病诊断证明），复印件1份； 6. 参保单位的银行账户（领取失业金期间的生育女职工或灵活就业人员（女），或无生育津贴的女职工和男职工申报生育医疗费用，可提供本人银行账户），复印件1份 7. 出生医学证明（28周后生产死胎或28周后因胎儿异常引产的免于提供），复印件1份； 8. 生育保险缴费情况证明（跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地医保经办机构开具的生育保险缴费情况证明，加盖公章），原件1份； 9. 结婚证，配偶身份证及参保地医保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明或没有重复享受生育待遇的承诺书（男职工配偶无工作单位或不符合享受生育保险待遇条件的，申报生育或实施计划生育手术所发生的医疗费用，需提供结婚证，配偶身份证及参保地医保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明或没有重复享受生育待遇的承诺书），结婚证，身份证原件或复印件；承诺书原件。 二、申报生育津贴提供材料： 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证），原件或复印件； 2. 《生育保险待遇申报表》（加盖单位公章），原件1份； 3. 医疗费用发票，（医疗费用在本地定点医疗机构直接结算、可通过医保结算系统查询的免于提供。发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书），原件1份； 4. 病历资料（申报住院费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的出院记录；申报门诊费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的门诊病历或疾病诊断证明）； 5. 出生医学证明（28周后生产死胎或28周后因胎儿异常引产的免于提供），复印件1份，境外生育提供出生医学证明（非中文材料），需同时提供翻译公司出具的翻译文件，和具有翻译资质的翻译公司营业执照副本复印件； 6. 参保单位的银行账户，复印件1份； 7. 生育保险缴费情况证明（跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地医保经办机构开具的生育保险缴费情况证明，加盖公章），原件1份； 三、申报生育医疗费用与生育津贴同时办理可合并提供材料。