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影响未破裂动脉瘤出血的多因素分析(一) 【关键词】未破裂动脉瘤出血因素 当今，对未破裂颅内动脉瘤 (unrupturedintracranialaneurysms，UIAs)破裂因素的研究存在相当大的差异，各国家和地区的技术水平、条件的不同，选择录入标准的不同，以及随访时间的长短，以及其他各种各样的因素，都会对结果产生重大影响。目前对影响动脉瘤破裂的因素还没有形成一个统一的共识。但随着先进的神经影像技术、显微神经外科和血管内技术的广泛应用，对未破裂动脉瘤的认识必将提高到一个新的高度。 1 动脉瘤的大小 动脉瘤的大小可能是最主要的影响破裂危险性的因素。国际未破裂动脉瘤联合研究（ISUIA）的一项前瞻性研究〔1〕把未破裂动脉瘤分为两组：一组为前循环动脉瘤，五年累积破裂率分别为 0(3～7mm)，2.6%(7～ 12mm),14.5%(13～24mm),40%(25mm)。另一组为后循环动脉瘤（包括后 交 通 动 脉 瘤 ）， 对 同 大 小 分 类 中 ， 五 年 破 裂 率 分 别 为2.5%,14.5%,18.4%,50%。动脉瘤破裂率在两组之间差异无显著性。但显示了一个随动脉瘤直径增加而增加的破裂率。 Rinkel 等〔2〕对包括 Juvela 等在内的 9 项随访研究进行了回顾:495 例患者中有 75 例(15.2％)在随访中发生了破裂，年破裂率为 1.9％，女性患者较男性患者易于破裂、年龄大者更易于破裂；症状性动脉瘤破裂率明显高于无症状性动脉瘤，其年破裂率分别为 6.5％和 0.8％；后循 环和直径10mm 动脉瘤较易破裂，比数比（RR）分别为 4.4 和 4.0。另一项对 727 例 UIAs,平均随访了 7.5 年的国际调查显示〔1〕，动脉瘤直径 10mm，年破裂率为0.05％；直径≥10mm，年破裂率为1％；直径 ≥25mm 的巨大 UIAs，第 1 年的破裂率为 6％。 1987 年 Wiebers 等〔3〕在前期 65 例患者的基础上报告了对 130 例共 161 个未破裂颅内动脉瘤的随访结果，平均随访时间 8.3 年，结果有 15 例破裂，其中 14 例死亡，且直径均10mm，而 10mm 者共 102 例无一例破裂，Cox 回归分析提示仅有动脉瘤直径是破裂的危险因素(P0.0001) Juvela 等〔4〕认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加 1.1 倍（P=0.05）。调整动脉瘤群体的性别、高血压后，动脉瘤大小和患者年龄仍是影响动脉瘤破裂的有效危险因素。 动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。 动脉瘤的位置 Rinkel 等〔2〕报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是 1%，颈内动脉动脉瘤为 1.2%，后循环动脉瘤为 4.4%。 国际合作研究统计〔1〕，不同部位动脉瘤破裂的危险度不同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的 UIAs 更加容易破裂。对先前没有蛛网膜下腔出血（SAH），位于后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端部位的直径≥25mm、10～24mm 和 10mm 的 UIAs，在 7.5 年期间的破裂危险率分别为 45％、15％和 2％，其余位置在 7.5 年期间的出血率则分别 为 8％、3％和 0。 Inagawa 等〔5〕对 769 个未破裂动脉瘤的观察研究中发现，67％在研究期间发生了破裂，33％未破裂。其中，前交通动脉瘤中 89％破裂， 中动脉 62％，颈内 58％，椎基底 53％。随访到的 55 个未破裂动脉瘤中，只有 4 个10mm，2 个位于前交通动脉。 各家报道的破裂的危险部位不完全一致。 性别影响 Juvela 等〔6〕认为，女性是动脉瘤形成的危险因素。Iwamoto 等〔7〕发现，50 岁以上的破裂动脉瘤患者中，55%～60%是女性。 Rinkel 等〔2〕回顾文献统计结果，男性和女性的破裂的危险性分别为 1.3%和 2.6%。 有些报道显示，女性动脉瘤破裂的比率高于男性〔 8〕。这可能和内分泌因素有关，绝经后体内雌激素水平下降，可使组织内胶原蛋白含量降低，从而血管壁的脆性增加，动脉瘤易于形成和发展。另外，妊娠、分娩时，动脉瘤易于破裂。 年龄 各家报道的结果不一。有的认为年龄越大，未破裂颅内动脉瘤破裂出血的可能性越大。Wiebers 等〔9〕认为，年龄59 岁者，发生破裂出血的危险性是年轻患者的两倍。Wiebers 等〔10〕对 4060 例患者的随访，进一步表明年龄是影响未破裂颅内动脉瘤破裂出血的高危因素。但另一些学者却报告，随着年龄的增长，动脉瘤破裂的危险性反而降 低〔11～13〕。 高血压 高血压患者为高血流动力，其不仅可以影响动脉瘤的形成，而且可以影响动脉瘤的破裂出血〔13，14〕。但高血压对动脉瘤破裂