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乳腺增生症的分类及与乳腺癌的关系 乳房良性增生性疾病已成为综合性疾病，也是临床上最常见的良性乳房疾病。国内外及各地之间对其命名十分混乱, 分类均不统一。鉴于本病实质是腺体的增生过度或复旧不全, 故称为乳腺增生症较为合适。由于乳腺增生症的命名和分类均未得到国际公认, 目前的分类是国内为便于临床诊疗而提出的分类。根据乳腺增生症的临床和病理表现, 结合笔者的临床经验, 提出了乳腺增生症的新分类。现将其分类标准、诊断和治疗及其与乳腺癌的关系讨论如下。 1 保乳手术的临床分类 近年来国外文献中已未见乳腺增生症这一病名, 而将其统称为乳腺痛, 并且指出乳腺痛患者的乳腺经常存在囊性增生改变, 可能在检查中有可触及的结节。并根据良性乳腺病变与乳腺癌的危险性大小将其分为非增生性病变、不伴有非典型性的增生性病变和非典型性增生。2003年版WHO乳腺肿瘤新分类中取消了“纤维囊性乳腺病” 、“乳腺结构不良症”及“乳腺增生症”等病名。将上皮增生性病变分为:小叶内瘤、导管内增生性病变、导管内乳头状肿瘤、良性上皮增生、肌上皮病变等。 笔者认为, 由于乳腺增生症是临床工作中最常见的症侯群, 已经广为临床医生和患者所接受, 建议继续保留乳腺增生症 (hyperplastic disease of breast) 这一名称。姜军赞同使用“乳腺增生症”的命名, 指出该名称能体现绝大多数患者的临床表现。目前, 国内对乳腺增生症的临床分类极不统一。宁连胜将其分为乳痛症和乳腺囊性增生改变;王颀等将其分为乳痛症、乳腺腺病和乳腺纤维囊性腺病;根据乳腺增生症的临床病理特点, 笔者将其分为乳痛症和乳腺囊性增生症。笔者认为, 该分类既符合临床, 又兼顾病理, 值得临床推广应用。由于腺病和小叶增生症属于病理学概念, 因此不适用于临床。分类标准如下:以乳腺痛就诊, 临床检查乳腺腺体弥漫性增厚 (也可无增厚) , 无明显可触及的肿块或结节, 也可有结节感但影像学检查并无囊肿或结节, 这类患者宜诊断为乳痛症;以乳腺“肿块”就诊, 可伴有或不伴有乳腺痛, 临床检查乳腺腺体弥漫性或不均质增厚, 有明显可触及的肿块或结节, 影像学检查有囊肿和/或实性结节, 这类患者宜诊断为乳腺囊性增生症。 2 乳腺癌增生症增a 乳腺增生症的病因尚未确定。乳腺痛和乳腺囊性结节是乳腺增生症的两大主要临床表现。在正常发育和退化失常 (ANDI) 的分类中乳房疼痛属于乳腺变化的正常范围。一般认为, 乳腺增生症的相关因素有: (1) 内分泌因素。 多数学者认为与卵巢内分泌失衡有关。雌激素水平升高, 孕激素水平下降或雌孕激素比例失衡, 从而导致乳腺腺体增生过度或复旧不全而发生纤维化引发乳腺痛, 组织结构发生紊乱, 乳腺导管上皮和纤维组织不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊肿;临床观察抗雌激素治疗乳腺增生症有效支持这一观点。然而, 乳腺增生症患者血浆激素水平并未发现异常, 因此, 有人提出乳腺增生症与乳腺组织对性激素敏感性增高有关。 (2) 必需脂肪酸。乳腺痛的女性存在异常的脂肪酸, 以及血浆必需脂肪酸水平低。乳腺痛可能不是激素血浆水平所引起的, 而是通过一种超量的终末器官反应, 激素受体异常导致夸大的局部反应。妇女的饱和与不饱和脂肪酸比例增加可能引起雌激素和孕激素受体的异常敏感。乳腺痛对使用富含脂肪酸的月见草油有效, 说明必需脂肪酸对缓解乳腺痛有一定作用。 (3) 社会、心理学因素。现代社会生活和工作压力大, 精神常处于高度紧张状态, 也是乳腺痛的病因之一。另外, 生活习惯如高脂肪、高蛋白质饮食, 可能也起部分作用。 3 乳腺癌囊性增生症 国内通常将乳痛症分为周期性和非周期性, 国外还包括乳腺外疼痛。周期性乳腺痛和月经周期有关, 是乳腺痛最常见的类型, 对治疗反应最好;非周期性乳腺痛与月经周期不相关, 疼痛不对称, 常为单侧且多为局部痛 (压痛点) , 可有结节感, 但无可触及明显肿块。乳痛症的病理改变轻微或仅有腺病表现。 乳腺囊性增生症在临床上较乳痛症更常见。典型体征是局限性或弥漫性腺体增厚, 腺体质地较韧, 结节感明显, 常可触及多发肿物 (囊肿) , 部分患者可伴有乳头溢液, 多为清亮、淡乳汁样或浆液性。傅西林认为乳腺囊性增生的病理改变包括囊肿、乳管上皮增生、中小导管乳头状瘤病、腺管型腺病、大汗腺样化生5种, 而乳头状瘤病、腺管型腺病和囊肿是本病的主要病变。1997年中华病理学会将乳腺增生症分为囊肿为主型、腺病为主型、纤维腺瘤为主型、导管内乳头状瘤病为主型和非典型增生, 前4种类型统称为一般性增生, 乳腺非典型增生以导管非典型增生多见, 小叶非典型增生少见。姜军将乳腺增生症病理组织学变化分为小叶增生、导管扩张、硬化性腺病、大汗腺样化生、乳腺腺病伴腺瘤样结构形成、小叶内淋巴细胞浸润和导管或腺泡上皮细胞增生7种类型。