感控优秀评选申请表【范本模板】.docxVIP

附件 安徽省医院感染管理杰出贡献奖申请表 姓名 性别 出生年月 毕业院校及专业 工作单位名称 部门 单位地址 邮编 职务 技术职称 最高学位 医院床位数 医院等级 何年从事感控 手机 单位电话 E-mail 对院感主要贡献 （包括授课、制定 标准、参加感控检 查等） 参加省市院感学 术活动情况 参加何学术团体、 任何职 院感相关课题 （列 出作者、课题名、 项目编号） 近5年论文发表 （列出作者、题 目、杂志）  主要丄作业绩 （附证明材料） 单位推荐意见 （盖章） 市质控中心专家 组推荐意见（专家 评价业务能力及 签名） 省质控中心专家 组终审意见（专家 签名） 安徽省医院感染管理工作优秀青年申请表 姓名 性别 出生年月 毕业院校及专业 工作单位名称 部门 单位地址 邮编 职务 技术职称 最高学位 医院床位数 医院等级 何年从事感控 手机 单位电话 E—mail 对院感主要贡献 （包括授课、制定 标准、参加感控检 查等）  参加省市院感学 术活动情况 参加何学术团体、 任何职 院感相关课题 （列 出作者、课题名、 项目编号） 近5年论文发表 （列出作者、题 目、杂志） 主要丄作业绩 （附证明材料） 单位推荐意见 （盖章） 市质控中心专家 组推荐意见（专家 评价业务能力及 签名） 省质控中心专家 组终审意见（专家 签名） 安徽省基层医院优秀感控人申请表 市 县（社区/乡镇）