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杭州市萧山区药品从业人员健康检查表 姓 名 出 生 性别 年 月 单 位名 称 身份证号 码 地址  工种 照 既（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史） 既 （肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史） 往 病 史 视力 左 右 辩色力 心 脏 内 肺 科 肝、脾 脉博 次/分 血压 mmHg 医师签名： 化脓性或渗出性皮肤病 皮肤科 肝 黄疸指数 化 功 验 能 HBsAg  硫酸锌浊度 HBeAg  医师签名： 谷 丙转氨酶 道项 肠 痢疾杆菌 道 目 致 伤寒杆菌 菌病 其它肠道致病菌 医师签名： 菌 诊断结果： 精 神 医师签名： 科 诊断结果 X 线胸透或拍片 医师签名： 诊断意见 （单位盖章） 负责医师签名 检查日期 年 月 日 发证日期 年 月 日检验报告单粘贴处： 发证号 签发者