基于ICF的康复入院记录书写参考模板.pdf

上海市康复医学会毕业后康复教育部 病历格式参考模板 范例一 脑卒中 住院号： （必填真实住院号） 入院记录 姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 婚姻： X 民族：X 籍贯：XX 职业：XX 病史陈述者：XXXX 可靠程度：XX 住址：XX 其它 入院时间：XX 年 XX 月 XX 日XX 时 记录时间：XX 年 XX 月 XX 日XX 时 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经婚育史： 家族史： 职业史：职业为超市理货员，工作强度较大，常上夜班。 心理史：病前性格内向，无重大心理创伤史。病后情绪性格无明显改变。 体格检查 体温：XX °C 脉搏：XX 次/分 呼吸：XX 次/分 血压：XX mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、 皮下出血、皮下结节，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无 眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染， 瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无 压痛，粗测听力正常。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔黏膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部黏膜正常， 扁桃体无肿大。颈软无抵抗，扪及颈动脉搏动，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未扪及肿大包块，胸廓 无畸形，语颤正常。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦感。心前区无隆起，心尖搏动正 常，心浊音界正常，心率 XX 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无腹壁静 脉曲张，无压痛、反跳痛，未扪及腹部包块。肝脏未触及，Murphy 氏征阴性，双肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣 音正常，XX 次/分。肛门及外生殖器未查。神经系统检查见专科查体。 专科检查 身体结构和功能评估 ： 一、一般情况： 身体结构损伤：（解释：为本次入院的主要原因，即身体结构损伤的部位及程度，非疾病诊断。） 个体活动能力：步入/拄单拐步入/拄助行器步入/轮椅推入/平车推入病房 活动与参与：与人交流主动性；自理自立主动性等等 检查合作：合作/不合作；病前利手：左利手/右利手/不确定 二、意识、精神和认知功能： 意识：清楚/嗜睡/昏迷/最小意识状态/植物状态 情绪：正常/淡漠；幻觉：有/无；妄想：有/无 认知、知觉功能：正常/无法检查/定向力正常/下降、记忆力正常/下降/异常描述、计算力正常/下降/异常 描述、理解判断力 正常/下降、MMSE：XX 分；偏侧忽略 有/无；失认症 有/无 三、颅神经 I 嗅神经： （嗅觉）左/右 正常/减退；II 视神经：视力：左/右 正常/轻度下降/数指/光感/失明/ 不合作视野：左/右 正常/异常（描述）/不合作；眼底：正常/异常（描述）/未查；III 动眼神经、 IV 滑车神 经、VI外展神经：眼睑下垂：左/右 有/无；眼球位置：左/右 居中/异常（描述） 眼球运动：左/右 正常/不充 分/不合作复视：有/无；眼震：有/无；瞳孔：左/右 直径 3.0mm 位置 居中；形状：正圆/不规则；直接对光反 射：左/右灵敏/迟钝/消；失间接对光反射：左/右灵敏/迟钝/消失；调节反射：正常/减弱/不合作；辐辏反射： 正常/减弱/不合作；V 三叉神经：面部感觉：正常/异常描述（右侧减退）/不合作 ；咀嚼运动：正常/不合作； 咀嚼肌萎缩：有/无；咀嚼肌无力：有/无；张口下颌：无偏斜/偏左/偏；下颌反射：正常/亢进；角膜反射：灵敏 /减弱/消失；VII 面神经：眼裂：左/右 对称；额纹：对称/变浅；鼻唇沟：对称/变浅；闭眼：正常/力弱；示 齿：对称/偏斜；鼓腮：对称/力弱；味觉：正常/减退/未查；面肌抽搐：有/无；VIII 位听神经：耳语：左/右 正常/下降/耳鸣；IX舌咽神经、 X迷走神经：发音：正常/声音嘶哑/鼻音；饮水呛咳：有/无；吞咽运动：正常/ 困难/不能；软腭上抬：左/右正常/力弱；悬雍垂：居中