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肥胖监测评估表
肥胖初诊登记表
姓名 性别 年龄 联系电话 登记日期
肥胖发生时间 肥胖程度增加情况
每日主食量 甜食、零食习惯 活动量及睡眠
其它易引起肥胖的疾病 家庭肥胖史
职业__________________________
月经情况及生育史__________________________________________________________
既往瘦身经过___________________________________________________
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