临床试验药物退回记录.doc

JS-CM-SOP-0013A10 第PAGE \* Arabic 1 / NUMPAGES \* Arabic 1页 Clinical Drug Return Form临床试验药物退回记录 Project No.项目编号 JT001-004-II/III-COVID-19 Site Name中心名称 太原市第四人民医院 Clinical Drug Name药品名称 Strength规格 Batch Number批号 Expiry Date有效期至 Quantity (unit of measurement)数量（加单位） Drug No.药物编号 Remarks备注 1 Unused Drug1未使用药品 2 Used Drug2已使用药品 Transport Conditions for Clinical Drug Return药物退回运输条件 常温 Reason for Return of Unused Clinical Drugs未用药物退回原因 药品在研究中心储存期间无温度记录 Is it required to return the original of Record Form?是否需要回寄原件 □No. Only a scanned copy is required.否，仅需提供退回记录表扫描件 □Yes. Please p