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学生家庭经济困难生活费补助申请表 学校名称： 填表时间： 学生个人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民族 就读年级 家庭成员数 居民身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 学生家庭主要成员情况 姓名 关系 年龄 工作单位 月收入（元） 健康状况 家庭 经济 情况 主要收入来源 家庭住址 联 系 电 话 邮 编 家庭人口总数 家庭年收入 人均年收入 申请 理由 学生签名： 日期： 班级 审核 意见 班主任： 日期： 学校 意见 负责人签名： 日期： 学生贫困证明 XX大学学生资助管理中心： 贵校 学院 专业 班级学生 同学（性别_____），其家长属本地居民，家庭基本情况如下： 家庭人口数___人，家庭年收入约 元，家庭人均年收入 元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区 ； 父亲姓名： 工作单位： 　　　　　　　　 单位联系电话（无单位填写证明人电话）： 母亲姓名： 工作单位： 单位联系电话（无单位填写证明人电话）： 家庭主要收入来源： 目前家庭困难原因： 确属贫困家庭，特此证明。 村委会（街道委员会） 证明人： 公 章 年 月 日 盖章单位联系电话： 乡、镇（含）或街道以上民政部门 证明人： 公 章 年 月 日 盖章单位联系电话： 注：贫困证明的有效期仅一年，当年出具当年有效。