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纳税信用复评申请表（样表） 纳税人识别号纳税人名称 国税主管税务机关经办人 申请复评的年度  XXX XXX **** *** XXX 地税主管税务机关经办人联系电话 年度评价结果  XXX *** X □1.对纳税信用评价得分计算有疑问 √2.对直接判为 D 级有疑问 申请原因 □3.对涉税申报信息评价指标扣分有疑问 □4.对税（费）缴纳信息评价指标扣分有疑问 □5.对发票与税控器具信息评价指标扣分有疑问 □6.对登记与账簿信息评价指标扣分有疑问 □7.对纳税评估、税务审计、反避税调查信息评价指标扣分有疑问 □8.对税务稽查信息评价指标扣分有疑问 □9.对外部评价信息指标扣分有疑问 □10. 请在对应栏前的□内打“√”，若为别的原因，请在第 10 项的 上填写。 经办人签章：XXX 纳税人公章： 公 章 ****年 **月**日 ****年**月**日 以下由税务机关填写 受理人： 受理日期： 年 月 日 主管税务机关（章） 备注：1.税务机关将在受理申请后 15 个工作日内完成纳税信用复评，届时您可向主管税务机关查询纳税信用复评信息。 2.本表一式三份，主管税务机关留存两份，返纳税人一份。