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健康体检表 日期:年月日编号: 姓名 性别 年龄 民族 籍贯 婚否 职业所在单位 既往史 联系方式 贴 照片处 内 血压科 心脏 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字： 肺脏 外 身高科 公分 体重 公斤 四肢 医师签字： 淋巴 甲状腺 脊柱 五 眼 视力 右:左: 官 科 咽喉 辨色能力 嗅觉 医师签字： 身形评估 心电图 标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□ 医师签字：医师签字： 彩超检查 (检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件) 肝：双肾： 胆：胰： 脾：子宫及附件： 医师签字： 化验室 (检查项目：血糖、血脂，女性白带常规) 血常规：肝功能： 尿常规：血糖： 乙肝两对半：白带常规： 医师签字： 健康评估 医院公章 年月日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。