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宁波市特种设备检验研究院 YTJ/BK-Z117-1 特种设备安全技术性能委托检验协议书 编号： 设备名称 使用单位名称 联系人及电话 使用地点（场所） 设备总台数 台 委托检验设备及参数一览表 序 安装（使 内部编号 制造单位 出厂编号 型号规格 设备参数 号 用）位置 1 委 2 托 3 单 4 位 5 填 写 委托检验项目 办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况如下，并保证对所提供的一切资料的真实性负 责。 □ □ □ 制造相关资料： 资格证明 产品出厂合格证 安装使用维护说明书等随机文件；必要时应提供型式试验报告。 施工相关资料：□安装、改造（大修）告知书 □竣工资料 □ 使用相关资料： 应提供运行管理制度资料以及设备技术档案，新增设备的检验此项仅核查运行管理制度资料。 1.检验 GB/T16178 《厂内机动车辆安全检验技术要求》 依据 参照《厂内机动车辆监督检验规程》 2.为配合检验单位检验工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。 相 3.为配合检验单位检验工作，在检验时委托单位应提供必要的设施和条件，用于试验。 关 4．本协议生效后至设备检验前委托方向检验机构一次性付清检验费用。 约 5.检验单位按检验标准负责对委托单位的特种设备进行安全技术检验，检验应确保客观、公正、准确。 定 6.检验单位在检验（存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检验单位）完毕或复检合格后十个工作日内出具检验报 告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到本院领取。 7.每次申报需填报本委托协议书一式四份，委托单位、检验单位各存二份。 其它约定： 检 验 1. 收费: 检验费：￥ 元，大写： 万 仟 佰 拾元。 单 位 填 2. 检验时间: 初步约定 年 月 日，若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。 写 委托单位： 检验单位： （章） 宁波市特种设备检验研究院 （章） 双 方 经办人签名： 经办人签名： 签 字 电 话： 电 话： 签约日期： 年 月 日 注:有 “□”选项 ,选中用打“√”表示。