特种作业及危险作业人员健康档案.docxVIP

特种作业及危险作业人员健康档案 单位名称建档日期档案编号 序号姓名 序号 姓名 性别 出生日期 任职时间 岗位 检查日期 查体单位 检查项目 检查结果 附件 1： 特种作业及危险作业人员健康查体表 姓名性别 姓名 性别 身份证号 申报特种作业专业 工作单位 联系电话： 一寸近期 免冠彩照 身高（cm） 体重（kg） 精神状态 听力 左耳 右耳 医师检查意见： 视力 左眼 右眼 （签字） 辩色力 左眼 右眼 年 月 日 血压 脉搏 医师检查意见： 神经及精神疾病 脑电图（可或缺） 肺呼吸道疾病 心血管疾病 心电图（可或缺） （签字） 腹腔器官疾病 年 月 日 四肢 骨骼及关节 脊柱 医师检查意见： （签字） 年 月 日 既往史 家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 本人确认有无及签名： 年 月 日 检查结果 培训机构 意见 要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。② 体检项目标准：听力（一侧听力在 5 米以上）、视力（裸眼视力 4.3 以上）；辩色力（无红绿 色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关 节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。 主管人签名： （培训机构公章） 年 月 日 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕 主管医师意见： 症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 病和生理缺陷。（确定项画“√”） ⑨其他疾 查体医院门诊部（公章） 结果意见： 年 月 日