β-受体阻滞剂在高血压中的定位赵晓华.pptxVIP

β-block 在高血压治疗中的定位2015.8.29抗高血压一线药物2013ESH/ESC噻嗪类利尿剂 CCBACEI 和ARBβ-block JNC-8 噻嗪类利尿剂 CCBACEI 和ARBβ-blockβ-block的争论点Cochrane 的meta分析：在总死亡率和心血管事件方面可能劣于其他种类药物〔但不是所有药物〕，尤其是卒中方面。Law的meta分析：在预防冠脉预后转归方面作用等同其他药物。对新近心肌梗死和心衰患者，预防心血管事件极为有效。β-block的应用顾虑预防卒中效果略差副作用较多〔哮喘、房室传导阻滞〕逆转或延迟器官损害方面差于RAS或CCB 〔左室肥大、颈动脉内中膜增厚、主动脉僵硬和小动脉重塑〕增加体重影响糖脂代谢 2006年英国指南明确提出β阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。 该指南推荐：在高血压患者的初始药物治疗中，对于55岁以上患者，首选钙通道阻断剂〔CCB〕或噻嗪类利尿剂治疗；而对于55岁以下患者，首选ACE抑制剂〔ACEI〕；如果单药治疗不满意，第二步应采用CCB+ACEI或利尿剂+ACEI治疗；第三步将ACEI、CCB和利尿剂三种药物联合使用；如果三药联合治疗仍然不能控制，考虑采用第四步治疗，具体措施包括增加利尿剂剂量、换用其它利尿剂、β阻滞剂或α阻滞剂。然而，英国指南也同时指出，对于年轻高血压、存在ACEI/ARB应用的禁忌证、交感神经系统活性明显升高或怀孕的患者，应考虑使用β阻滞剂。指南还指出，由于既往β阻滞剂的绝大局部研究数据均来源于阿替洛尔，而其它β阻滞剂治疗高血压的研究资料很少，所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的β阻滞剂，还存在着不确定性，因此，需要设计良好的应用其他β阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前的指南。二、关于β阻滞剂用于治疗高血压的质疑β-block在高血压治疗中的定位 交感神经过度激活与高血压 β受体阻滞剂是高血压治疗一线用药 β受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用 β受体阻滞剂在高血压治疗的定位b1a1b2baa2b3交感神经介质及相应受体肾上腺髓质-----肾上腺素交感神经末梢-----去甲肾上腺素儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺肾上腺素能受体 β1:心脏---产生变力性和变时性作用β2:支气管.内脏血管床.子宫.胰岛细胞 周围血管壁α1:突触后和血管壁?1,产生血管收缩α2 :突触前?2受体 肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应?-阻滞剂：心血管领域重要的治疗药物 ?-受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪 药物治疗学上重大进展 诺贝尔评奖 会在授予James Black 爵 士1988年生理医学奖时评论：“…自从 200年前发现洋地黄以来，?-受体阻滞剂 是药物防治心脏疾病的最伟大的突破…〞? - 受体阻滞剂作用模式图?-受体接受刺激儿茶酚胺b受体阻滞剂?-受体被阻断内在拟交感作用〔Partial Agonist activity〕?-受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的?1 - 受体阻滞剂 〔metoprolol atenolol bisoprolol〕 - 非心脏选择性的? - 受体阻滞剂 〔propranolol sotalol 〕 - 兼有?- 受体阻滞作用的? - 受体阻滞剂 〔carvedilol labetalol〕?-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 - 心脏选择性〔?1〕 - 脂溶性 - 内在拟交感活性〔ISA〕 这些差异可表达为死亡率的上下 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA ?1-阻滞剂的作用机制降低交感神经张力抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高降低心率〔55 to 60 beats/minute〕降低心肌收缩力降低血压减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积抑制RAS活性减少心律失常〔包括复杂室性心律失常〕提高心室颤抖阈值b11. 导致迷走抑制 (中枢神经系统) 降低心脏电稳定性2. 增加交感张力 (心脏) 心率 - 收缩力 - 收缩压 - 缺血发生b1增加心血管疾病和猝死发生的危险性心理社会应激事件–防御反响-猝死Wikstrand Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. ?blad et al. JACC 1991;17:165A 内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加心理社会应激加快动脉粥样硬化发展 血压心率内皮细胞损伤血小板活化(PDGF)脂质运输血流改变平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展心理社会应激 交感神经激活SNASNA肾素分泌SNAAVP ETATII 血管收缩 心率加快负荷增强阻力增加 水钠渚留SNA增强是高血压的始动、维持