初诊癫痫患者的用药选择.ppt

初诊癫痫患者的用药选择 癫痫药物治疗的现状和总体评估 目前癫痫的治疗方法仍以药物为主，但无证据说明抗癫痫药物〔AEDs〕对造成癫痫发作的潜在病因有治疗作用 药物治疗的目标：无明显副作用，完全控制临床发作，保持或恢复患者原有的生理、心理状态和生活能力 癫痫药物治疗的现状和总体评估 新诊断癫痫患者 50% 第一种单药治疗后 发作缓解 30% 第二种单药治疗或 联合治疗后 发作缓解 20% 药物难治性癫痫 癫痫药物治疗的现状和总体评估 目前药物治疗中存在的一些问题 对癫痫发作分类不正确导致药物选择错误 所选药物对发作而言恰当，但对治疗的个体不适宜 药物治疗的剂量不恰当 尽管发作控制，但有明显副作用，没进行相应的剂量或药物调整 目前临床使用的AEDs 抗癫痫药物的作用机制 抗癫痫药物的药代动力学特征 开始治疗的指征 应在癫痫诊断明确后开始使用AEDs 在出现第二次无诱因发作之后开始应用AEDs 发作间隔期1年或以上可推迟药物治疗 有明确促发因素的发作，不需要立刻开始AEDs 治疗 一些特殊情况可以在首次发作后开始AEDs 治疗 开始治疗的指征 特殊情况指 并非真正的首次发作 局部性发作、有明确的病因、影像学有局灶异常、睡眠中发作、脑电图有癫痫样放电、神经系统异常体征 虽为首次发作，但典型临床特征及脑电图特征符合癫痫综合征诊断 患者本人及监护人认为再次发作难以接受 按发作类型列出的AED用药选择〔1〕 发作类型 一线治疗药物 添加治疗药物 可考虑使用的其它癫痫治疗药物 防止使用的药物〔可能加重发作〕 肌阵挛发作 丙戊酸钠，左乙拉西坦a或托吡酯a 左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯a 氯巴占a、氯硝西泮、吡拉西坦或唑尼沙胺a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 强直发作或失张力发作 丙戊酸钠 拉莫三嗪a 卢非酰胺a和托吡酯a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 按发作类型列出的AED用药选择〔2〕 按发作类型列出的AED用药选择〔3〕 药物选择：根据发作类型的选药原则 CBZ、VPA、PB、LTG、TPM、LEV、OXC、GBP均可用于局部性发作的单药治疗 VPA、 LTG、TPM、 LEV可用于各种类型的全面性发作治疗，LTG用于肌阵挛发作时需慎重 VPA、 LTG、TPM、 LEV为广谱AEDs，可作为发作分类不确定时的选择 防止使用可能导致某些发作类型加重的AEDs CZP较多应用于肌阵挛发作和局部难治性癫痫的治疗 按癫痫综合征AED用药选择〔1〕 按癫痫综合征AED用药选择〔2〕 按癫痫综合征AED用药选择〔3〕 癫痫综合征类型 一线治疗药物 添加治疗药物 可考虑使用的其它癫痫治疗药物 防止使用的药物〔可能加重发作〕 特发性全面性癫痫 丙戊酸钠〔特别是EEG有光敏反响的患者〕拉莫三嗪、托吡酯 拉莫三嗪a、左乙拉西坦a、丙戊酸钠或托吡酯a 氯巴占a、氯硝西泮或唑尼沙胺a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 青少年肌阵挛癫痫〔JME〕 丙戊酸钠、拉莫三嗪a、左乙拉西坦a或托吡酯a 拉莫三嗪a、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯a 氯巴占a、氯硝西泮或唑尼沙胺a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 按癫痫综合征AED用药选择〔4〕 药物选择：单药治疗 60%患者通过单药治疗可控制发作，其优势在于： 简单、依从性好 药物不良反响小 致畸性较联合用药小 方便对疗效和不良发应的判断 无药物之间的相互作用 经济负担小 药物选择：单药治疗原则 目前对于癫痫的治疗强调单药治疗 如一种一线药物达最大可耐受量仍不能控制发作，可加另一种一线或二线药物，至发作控制后逐渐减掉原有药物，仍转换为单药治疗 如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小 药物选择：联合用药治疗建议 选择不同作用机制的药物 防止有相同不良反响，复杂相互作用和肝酶诱导的药物合用 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗 药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用 药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用 药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用 药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用 抗癫痫药物的不良反响 所有的AEDs都可能产生不良反响，其严重程度在不同个体有很大差异 最常见的不良反响包括对中枢神经系统、对全身多系统的影响和特异体质反响。可以分为四类： -- 剂量相关的不良反响 -- 特异体质的不良反响 -- 长期的不良反响 -- 致畸作用 抗癫痫药物的不良反响 抗癫痫药物的不良反响 * * 请警惕丙戊酸钠的致畸风险（参见第1.9.1.10条建议）。[新