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CNS医保卫生政策workshopOct 2012CNS医保卫生政策workshopASP Access简介医保报销与市场准入体系?与CNS 相关政策 以及业务影响未来政策趋势PayerMarketingSalesASP Access 职责介绍按照政府部门所负责事务的内容和权限：省级人力资源和社会保障厅：厅领导、医保处、工伤处 关注内容：省级医保和工伤目录的制定、 全省医疗保险、工伤保险报销方面相关政策的制定省级社保局〔中心〕：局〔中心〕领导、医保处 关注内容：管理省级医保及全省各地市执行医保和工伤目录 管理省级及全省各地市执行厅下发的关于医保和工伤保 险报销的相关政策按照70％参保人员的覆盖，负责7个地市医保管理部门： 市人社局医保处、市社保管理局医保处 总计覆盖：约40位客户政府事务部目前的工作职责按照政府部门所负责事务的内容和权限：省卫生厅：医政处、药政处、农卫处、社区处 关注内容：临床药事的管理〔“一品双规〞、处方管理方法、抗菌药物整治、临床路径等〕、基本药物管理、城市社区和新农合管理市卫生局〔主要是省会和副省级市〕：医政处、药政处、农卫处和社区处 关注内容：副省级市临床药事管理、基本药、城市社区和新农合 总计覆盖：约30位客户政府事务部目前的工作职责“文件〞是唯一的官方通用语言“文件〞是唯一最有利的依据和证据我们部门对文件的发布和解读〔如果觉得重要，可以进一步沟通〕有时我们会要求大家取得这样的依据－－－并非“摆官架子〞“文件〞的下发是有一定的流程和要求－－－“写个小条条〞是很难的、官员很少有幻灯片政府事务工作的特点时间方案性差涉及到政府事务的事情，往往解决起来耗时较长〔我们需要搞清楚问题的症结、搞清楚负责的部门和人员、搞清楚解决的流程、需要不断跟进〕官员的工作往往与国家的宏观政治经济形势相关官员的工作与社会突发事件和社会舆论相关不排除局部官员的官僚、拖沓、推诿作风政府事务工作的特点上下级观念强官员体制本身就有明显的等级观念，省级、市级、区级 “需要下级向上级请示汇报〞官员往往认为医院是他们的管理单位 需要医院打 向官员请示有时需要自上而下，有时需要自下而上－－－“浅规则〞政府事务工作的特点官员做事要有“由头〞－－－“借口〞有时需要专家或患者提出要求有时需要看其他省份和地市有时需要借助一些事件政府事务工作的特点政策的特点雷声大、雨点小虎头蛇尾，仅对此届政府负责－－－“有限的政府〞上有政策、下有对策解铃还需系铃人政府事务工作的特点医保报销与市场准入体系 公务员补助企业补充保险特殊人群商业保险基本医疗保障制度框架多层次医疗保障体系基本医疗保障体系职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系覆盖人口与医保筹资总额单位: 亿元人社部〔MOHRSS 〕 基本医疗保险目录 〔RDL〕 RDL 〔Reimbursement Drug List〕目录 机构类别自负比例国家基本医疗保险药品目录 〔NRDL〕人社部〔MOHRSS〕甲类: 503乙类: 1624西药: 〔甲类: 349/乙类: 791〕中成药: 〔甲类: 154/乙类: 833〕在省份执行省基本医疗保险药品目录 〔PRDL，31 PRDLs〕省人社厅 Provincial MOHRSS15%调整2010 年规定:243 调整名额 〔包括通用名、剂型、适应症的进出〕甲类: 0乙类 + 省份调整局部: 自负比例 〔通常 0-30%〕以通用名列名，区分不同剂型根据过去调整周期，每4-5年调整基金筹资 〔上海模式〕职工企业个人缴费:月工资*2%〔最高个人缴费基数:3个月社会平均工资;最高个人缴费基数: 60%社会平均工资〕企业缴费:月工资*12%〔单位缴费基数按单位内个人月缴费基数之和确定〕0.5%-4.5%99.5%-95.5%个人帐户统筹基金账户医保基金支付 〔职工,中人〕医保基金付费〔上海职工中人〕Unit: RMB* 最高支付限额：28万，超过最高限额医保基金支付80%，个人自负20%新农合〔NRCMC〕 概况新农合 概况城镇居民基本医疗保险〔退休老人与儿童〕农村人口城镇职工基本医疗保险〔劳社部〕〔0.46 billion〕新农合〔卫生部〕〔0.83 billion〕2003年建立新农合制度.2008, 在全国范围内全面实施截止到2011年底，全国参加新农合人数达8.32亿人，参合率超过97%基金管理 - 2859 个统筹地区〔 市/县〕 筹资来源政府补助个人缴费每人/每年240元~50元新农合 概况报销范围 - 住院费用 - 住院+门诊 - 住院+门诊+门诊慢病特病报销比例 - 一级医院: 60% - 70% -二级医院: 50% - 60% -三级医院: 40% - 50%报销目录 - NEDL 100% 纳入新农合目录 -