58种流行病学标准调查表【范本模板】.doc

PAGE 2 PAGE 1 鼠疫个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1. 一般情况 1.1病人姓名 1。2性别 （1)男 （2）女 □ 1.3年龄（岁) □□ 1.4家庭住址 地区(市） 县(区） 乡（农场、镇、街道） 1。5职业 （1)农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5)干部职员 (6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 □ 1。6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1。13住院单位 1。14报告单位 1。15报告时间 年 月 日 1。16诊断 （1）是 （2)否 □ 1.17死亡日期 年 月 日 1。18病程 天 2。 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 □ 2.2（1)咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 □□□ 2.3呼吸困难 (1）有 (2）无 □ 2。4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2)无 □ 2.5恶寒、高热 (1）是 （2)否 □ 2.6最高体温（ ℃） □□ 2。7剧烈头痛 (1）有 （2）无 □ 2。8（1)狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 □□□ 2。9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 □□□□ 2.10血压 mmHg 2。11胸透 2.12实验室检查 日 期 标 本 项 目 方 法 结 果 3。 流行病学调查 3。1患者发病前10小时去过外地 （1）是 (2） 否 □ 3。2该地是否有鼠疫流行 (1）有 （2）无 □ 该地详细地址 3。3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 □ 3.4预防接种史：注射时间 年 月 日 菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 (2)良 （3）差 □ 3.6病家及院内人□数 □□ 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2)无 □ 3.8疫村情况 3.8。1户数 人□数 男 女 3。8.2地理交通情况(附地图） 3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数 发现日期 年 月 日 发现地点 3.8。4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数 检出日期 年 月 日 3。8。5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ,只数 检出日期 年 月 日 3。8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3。8.7室外鼠密度 ，蚤指数 3。8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理