建设项目危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书(范本).docxVIP

申 申 请 单 位 建 设 项 目 建设项目危（wei）险化学品建设项目安全设施设计 审查申请书(范本) 项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 名称 地址 电子邮 箱 联系电 话 法定代表人 邮政编 码 经济类 型 传真电 话 安全生产负责人 申请单位意见： (加盖公章处)年 (加盖公章处) 年 月 日 邮政编名称 邮政编 地址 码 所 所 在 单 位 电子邮 箱 联系电 话 主要负责人 建设单位意见： 主要负责人： (签字) 日 建设项 目设计 单位(两 个及以上 设计单位 的，均应 填写) 单位名称 通讯地址 资质等级 承 担 主 要 任 务 法定代表人 经济类 型 传真电 话 安全生产负责人 (加盖公章处) 年 月 联系电话 邮政编码 资质证书编号 项目负责人 建设项目基本概况： 1、项目类型： 2、建设地址： 3、总投资 万元，其中，安全投资 万元 4、主要原辅材料: 5、主要产品(包括中间产品、副产品) : 6、项目涉及重点监管的危（wei）险化学品： 7、项目涉及重点监管的危（wei）险化工工艺: 8、项目中构成重大危（wei）险源的主要装置(设施)有: 安全条件审查通过后,主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模 变更情况： 安全条件审查通过后,建设项目生产、储存区周边状况变化情况: 安全设施设计情况(是否执行标准 AQ/T3033，特殊是设计过程中危 险与可操作性分析〈HAZOP〉实施情况等)： 申 申请文件、材料清单(在“□”中用“√”勾选 )： □建设项目安全设施设计审查申请书及文件； □各设计单位的设计资质证明文件(复制件)； □建设项目安全设施设计专篇. □在建设项目安全条件审查阶段未取得建设项目审批 (核准、备案) 手续的，还应当提交投资主管部门出具的建设项目审批(核准、备 案)文件(复制件)。 危（wei）险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明 一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也 可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人 用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本申请书“申请单位是指《危（wei）险化学品建设项目安全监督 管理办法》(国家安全监管总局令第 45 号)规定的建设单位, “建设项 目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。 三、本申请书封面中 , “项目名称”栏，填写需要政府或者投资 主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位栏，填写 申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照、 “企业名称预先核 准通知书”上的企业名称. 四、本申请书 “申请单位”和 “建设项目所在单位”栏目中的 “名 称和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营 业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名 称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏 的内容。 五、本申请书“申请单位和“建设项目所在单位栏中的“经济 类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册 类型的规定》 (国统字〔2022〕 86 号) ,填写企业登记注册类型. 六、本申请书“建设项目设计单位”栏中“单位名称”和“通讯 地址栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人 营业执照”上的企业名称和住所； “资质等级”和“资质证书编号”， 分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书 上 的级别和编号。 七、本申请书建设项目设计单位“承担主要任务 栏，填写相应 单位在建设项目中承担的设计工作内容。 八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填 写： (一)新建危（wei）险化学品生产项目; (二)新建危（wei）险化学品储存项目; (三)改建危（wei）险化学品生产项目； (四)改建危（wei）险化学品储存项目； (五)扩建危（wei）险化学品生产项目； (六)扩建危（wei）险化学品储存项目； (七)新建伴有危（wei）险化学品产生的化工建设项目； (八)改建伴有危（wei）险化学品产生的化工建设项目; (九)扩建伴有危（wei）险化学品产生的化工建设项目； (十)危（wei）险化学品长输管道新建项目； (十一)危（wei）险化学品长输管道改建项目； (十二)危（wei）险化学品长输管道扩建项目. 九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中 的详细地址。 十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目 设计“投资概算中的总投资金额和安全设施投资金额. 十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需