手术科室质量管理与持续改进.docVIP

（四）重要专业部门质量管理与持续改善 330 手术科室质量管理与持续改善 35 1．住院患者均有合适诊断计划； （一）由具有法定资质医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断成果为患者提供规范同质化服务。 （二）根据既有医疗资源，按照医院现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南、临床途径，规范诊断行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊断质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实行多学科综合诊断，为患者制定最佳住院诊断计划或方案。 （三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案合适性，并记入病历。 （四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实行多学科联合诊断活动，提高会诊质量和效率。 （五）运用国内外权威指南与有关循证医学证据，结合既有医疗资源，制定与更新医院临床诊断工作指南或规范，培训有关人员，并在临床诊断工作遵照执行。 （六）为出院患者提供规范出院医嘱和康复指导意见。 （七）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团体，可以定期分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行原因,对住院时间超过30天患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 （八）对提供新生儿住院诊断医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》规定，建立符合规范新生儿病室。 2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断精确，治疗安全、及时、有效、经济； 3．实行手术分级管理制度，重大手术汇报、审批制度； （一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵照诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调整诊断方案，均应当记录在病历中。 （三）患者手术前知情同意包括术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选择，以及其他可选择诊断措施等。 （四）医院建立重大手术汇报审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 （五）手术防止性抗菌药物应用选择与使用时机符合规范。 （六）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 （七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作,并记录在对应医疗文书中。 （八）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团体，能定期分析影响围手术期质量与安全管理原因,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改善和控制体系。 36、用于急救、生命支持系统仪器装备要一直保持在待用状态。（★） 1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好状况和使用状况进行实时监管。 4、急救类、生命支持类装备完好率100%。 4．严格执行大中型手术术前讨论制度； 5．围手术期管理措施到位； 6．采用有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1．通过病历进行综合评价 ①多种医学文书书写与否及时、规范，诊断、检查、治疗与否及时、合理，不符合规定每项扣3分。 ②发现重大手术病案未报医务部门审批立案，1份扣2分； ③大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分； ④发现术前准备局限性、非手术适应症、麻醉选择不妥、输血不合理、防止应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； ⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分； ⑥手术待床日应3天，每超过一天扣0.5分； 2．现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度掌握程度，1人不理解扣1分。 对各临床科室出院患者平均住院日有明确规定。（★） （1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确规定。 （2）有缩短平均住院日详细措施。 （3）有处理影响缩短平均住院日各个瓶颈环节等待时间措施（如患者预约检查、院内会诊、检查成果、术前准备等）。 （4）有提高医院信息化建设，合理配置和运用既有医疗资源措施。 （5）应用“临床途径”缩短患者平均住院日。 7、对住院时间超过30天患者进行管理与评价。（★） （1）对住院时间超过30天患者进行管理与评价有明确管理规定。 （2）科室将住院时间超过30天患者，作大查房重点，有评价分析记录。 （3）有主管部门监管。 8．加强运行病历监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全有关内容； 9．加强“二次手术”管理。 有“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）