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仲裁申请书（样式三） 申请人 住所 法定代表人（或代表人）姓名 职务 被申请人 住所 法定代表人（或代表人）姓名 职务 案由 仲裁请求 事实与理由 此致 仲裁委员会 附：L证据 TOC \o 1-5 \h \z 2.本申请书副本 份 申请人 年 月日 仲裁申请书 申 请 人 住 所 法定代表人：职务：电话: 委托代理人：工作单位： 性别：年龄： 职务：电话： 被 申 请 人 法定代表人： 职务： 电话: 委托代理人：工作单位： 性别：年龄: 职务：电话： 仲裁请求： (1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款 元和经济损失 元； (2)仲裁费用由被申请人负担。 事实与理由： (事 实 经 过) (要求被申请人承担责任的理由) 此致 仲裁委员会 申请人： （盖章） 附：1. 2. 法定代表人身份证明书 同志，在我单位任 职务，是我单位法定代表人，特 此证明。 单位全称（盖章） 附：该法定代表人住所： 电 话： 注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的 法定代表人。 姓名： 性别： 籍贯： 出生年月： 工作单位： 家庭地址： 邮政编码： 联系电话： 身份证号码： 年 月 日