一般护理记录单-脑出血.docxVIP

姓名：谢四秀科别:女病区：ICU床号：2住院号：116360 日期时间病情 2015-03- 30 2015-03- 30 2015-03- 30 2015-03- 31 2015-03- 31  1P: 意识阻碍-与疾病所致头部受损有关 10:00 1I(1): 严实察看意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录 1I(2): 保持呼吸道畅达、头倾向一侧 1O: 意识阻碍减少。 2P: 有误吸的危险-与意识阻碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 2I(1): 减少胃内容物滞留。 2I(2): 赐予吸痰、口腔护理。 11:00 2I(3): 促使胃排空。 2I(4): 降低胃液PH值，降低胃内压。 2I(5): 增强对呼吸道的保护。 2O: 患者未发生误吸 3P: 清理呼吸道无效-与患者昏倒无自主呼吸有关 3I(1): 按需吸痰，准时翻身拍背 11:00 3I(2): 遵医嘱准时雾化吸入，稀释痰液 3I(3): 亲密察看氧饱的变化，备好急救器械 3O: 患者能自行咳出痰液 4P: 痛苦:与疾病所致头部受损有关 4I(1): 察看患者痛苦的性质、连续时间 08:00 4I(2): 保持环境寂静舒坦，减少家眷探视次数 4I(3): 察看患者生命体征的变化 4I(4): 供给舒坦的的病房环境 4O: 患者痛苦减少或消逝 5P: 气体互换受损-与痛苦、呼吸道分泌物不可以自行咳出有关 5I(1): 保持呼吸道畅达 08：00 5I(2): 赐予吸氧。 5I(3):半卧位 2015-04- 01 2015-04- 01 2015-04- 02 2015-04- 02 2015-04- 03  5I(4): 评估察看患者的呼吸频次、节律、深度，并做好记录。 5O: 患者不发生气体互换受损 6P: 有休克的危险—与不可以自主进食有关 6I(1): 赐予开通两组及两组以上静脉通道迅速补液。 08：00 6I(2): 赐予吸氧、心电监护、保暖。 6I(3): 亲密察看生命体征的变化及尿量并做好记录。 6O: 患者未发生休克 7P: 呼吸模式的改变 与气管插管有关床头太高 30度，集水杯低位， 10:00 7I(1): 遵医嘱雾化吸入，湿化痰液， 7I(2): q2h翻身拍背，按需吸痰 7O: 患者模式恢复正常 8P: 舒坦的改变—与肢体系动及不可以下床活动有关 8I(1): 予患者舒坦体位，必需时改换病员服。 08:00 8I(2): 保持病室寂静，保持床单位洁净干燥并给与床上擦浴。 8I(3): 予以口腔护理 BID，保持口腔洁净。 8I(4): 各项护理操作均应轻、稳、准，以减少病人的难过。 8O: 患者感觉舒坦 9P: 有骶尾部皮肤完好性受损的可能—与昏倒所致长久卧床有关 9I(1): q2h翻身拍背，使用气垫床 08:30 9I(2): 保持床单位洁净干燥。 9I(3): 增强营养，增强抵挡力 9O: 骶尾部皮肤完好。 10P: 有感染的危险—与机体抵挡力降落有关 10I(1): 遵医嘱予。 10I(2): 保持床单位洁净干燥，必需时予以改换床单位。 08:00 10I(3): 医护人员做好消毒举措，防备交错感染。 10I(4): 保持室内环境洁净。 10I(5): 赐予家眷有关知识宣教。 10O: 患者未发生感染