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2023版《痛风诊疗规范》治疗要点 痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风 湿病。我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医 学会风湿病学分会查阅了该领域最新进展，在借鉴国内外诊治经验的基础 上，制定2023年最新版《痛风诊疗规范》,旨在规范痛风的诊断、治疗时 机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。对患者短期与长期治疗予以建议，以 减少不可逆损伤的发生，改善患者预后。 一、非药物治疗 痛风非药物治疗的总体原则是管理生活方式。首先,饮食控制、减少饮酒、 运动、肥胖者减轻体重等；其次，控制痛风相关伴发病及危险因素，如高 脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。 饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减 少中等量嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆的饮料亦会导致血尿 酸升高，应限制饮用。此外，无论疾病活动与否，不推荐痛风患者补充维 生素C 制剂。需要强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。 二、降尿酸药物治疗 1.降尿酸治疗的指征 痛风性关节炎发作≥2次；或 痛风性关节炎发作1 次且同时合并下述任意一项：年龄40 岁、血尿 酸480μmol/L、 有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾 功能损害[估算肾小球滤过率(eGFR)90ml/min ]、高血压、糖耐量异 常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。 2.降尿酸治疗的时机 血尿酸波动可导致痛风急性发作，因此既往大多数痛风指南不建议在急 性发作期开始时降尿酸，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。 如在稳定的降尿酸治疗过程中痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物， 可同时进行抗炎、镇痛治疗。 3.降尿酸治疗的目标和疗程 降尿酸治疗目标为血尿酸360μmol/L, 并长期维持； 若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降 尿酸治疗目标则降为血尿酸300μmol/L, 直至痛风石完全溶解且关节炎 频繁发作症状改善,可将治疗目标改为血尿酸360μmol/L, 并长期维持。 4.降尿酸治疗 降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合 成(别嘌醇和非布司他)和促进尿酸排泄(苯溴马隆)两类。 别嘌醇： 一线治疗药物。成人初始剂量50~100mg/d, 每4周左右监 测血尿酸水平1次未达标者每次可递增50~100mg 最大剂量600mg/d, 分3次口服。 注意事项：肾功能不全者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR, 缓 慢增加剂量。 eGFR 为15~45ml/min 者推荐剂量为50~100mg/d; eGFR15ml/min 者禁用。如条件允许，建议治疗前行 HLA-B*5801 基因 检测。 非布司他：初始剂量20~40mg/d, 每4周左右评估血尿酸水平，不达 标者可逐渐递增剂量，最大剂量80mg/d。 轻中度肾功能不全 (eGFR≥ 30ml/min) 者无须调整剂量，重度肾功能不全(eGFR30ml/min) 者 慎用。虽然非布司他是否增加合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险尚无 定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用。 苯溴马隆：成人起始剂量25～50mg/d, 每4周左右监测血尿酸水平， 若不达标，则缓慢递增剂量至75~100mg/d。 可用于轻中度肾功能异常 或肾移植患者， eGFR 为20~60ml/min 者推荐剂量不超过50mg/d; eGFR20ml/min 或尿酸性肾石症患者禁用。若患者合并尿酸性肾结石， 和/或尿 pH 值小于5,建议给予适当碱化尿液治疗。 其他降尿酸药物：对难治性痛风、其他药物疗效不佳或存在禁忌证、血 液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高，可考虑使用尿酸酶， 包括拉布立酶( rasburicase)和普瑞凯希(pegloticase), 但不建议将其 作为一线用药。新型降尿酸药物 RDEA594(lesinurad), 可用于单一足 量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化 酶抑制剂联合使用。目前上述药物均尚未在国内上市。 三、急性期治疗 急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。应卧床休息，抬高患肢，最 好在发作24h 内开始应用控制急性炎症的药物。 一线治疗药物有秋水仙碱 和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用 糖皮质激素抗炎治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时， IL-1 受体拮抗剂 或作为二线痛风急性发作期的治疗。 秋水仙碱：建议应用低剂量，首剂1mg,1h 后增加0.5mg,12h 后按 照0.5mg,1~3 次/d。 最宜在痛风急性发作12h 内开始用药，超过36h 效果明显下降。当eGFR 为30~