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北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）： 社保登记证号： 姓名 性别 身份证号 工伤证号 工伤等级 就诊医院 认定部位和职业病名称 本次诊断 医疗类别（门诊、住院分别填写审批表） 门诊 年 月 日 至 年 月 日 报销单据数 住院 年 月 日 至 年 月 日 报销单据数 住院天数 总金额 项目名称 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。（每次填写一式两份） 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日 申请工伤医疗费用流程 一、申报费用时限 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。办理完工伤认定后，应先到社保支付部进行工伤登记，再在每月的1-20号到医保申请医疗费用的报销。 二、用人单位需提供的材料 1、《北京市工伤保险医疗费用手工报销审批表》（一式两份） 2、参保人员的《工伤证》复印件（加盖单位公章） 3、工伤认定受理通知书复印件（加盖单位公章） 4、工伤人员的疾病诊断证明复印件（加盖单位公章） 5、北京市定点医疗机构门（急）诊收费专用收据（发票），药费需附处方，各项检查、化验、治疗费用需提供明细单，手写明细单须有填写人签字和医院公章。 6、各种发票明细处方需整齐粘贴在A4纸上。材料12345按顺序装订整齐。 7、门诊和住院的费用须分别提供材料和分别录入报表报销 四、参保人员在外埠发生的医疗费用,除提供以上材料,还需附: 1、用人单位的出差证明（加盖单位公章） 2、在外埠定点医疗机构就医的诊断证明 3、提供外埠就医费用凭证（收据、明细单、处方） 五、工伤保险基金支付内容 1、《北京市工伤保险药品目录》 2、《北京市工伤保险诊疗项目目录》 3、《北京市工伤保险住院服务标准目录》 注意事项 工伤认定完成后，工伤职工应在本人《工伤证》选择的北京市工伤定点医疗机构就医，就医时出示《工伤证》，费用直接由医院实时结算支付。个人要求变更工伤医疗机构的，应向工伤认定的区、县劳动保障局提出申请，办理完变更手续后再就医。 北京经济技术开发区医疗保险事务管理中心 二零一零年四月一日