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岱山县公共租赁住房年审表 （城镇中等偏下收入住房困难家庭年审适用） 配租人 姓名 身份证号 资格证 号码 婚姻状况 □已婚 口未婚 □离异 口丧偶 年收入（元） 现家庭 地址 联系电话 目前保障 方式 □租金补贴 □实物配租 □租金核减 配租家庭 成员姓名 与申请 人关系 身份证号 工作单位 年收入 婚姻 状况 人口新增 （或减少） 变化 原因 家庭收 入情况 家庭资产（万元） 家庭人均年收 入（元） TI □低保证□困难家庭救助证 证号 其他特殊 情况 □申请夫妻一方60周岁（含）以上 口重点优抚对象 口市级以上劳动模范家庭 □见义勇为伤残人员 口重大疾病家庭 □英雄模范 口计划生育特殊困难家庭 申请家庭具结 本人及共同申请人同意将所有申请材料保留存档，同意授权相关单位就有关信息进行核实审 查，保证上述情况及提供的相关证明材料真实无误，如隐瞒相关情况或提供虚假材料的将按照《岱 山县公共租赁住房管理办法》等规定停止享受保障，并承担由此造成的一切经济及法律责任。 申请人签名： 配偶签名： 年 月 日 社区意见： 该配租家庭人口原为—人，现为—人； 家庭年人均收入为 元。 单位盖章 年 月 日 镇政府意见： 该配租家庭人口为一人；年人均收入为 7G o 单位盖章 年 月 日 县住房保障和房产管理中心意见： 经各部门联系审核，该配租家庭 公共租赁住房（中等偏下及低收入家庭）年审条件。 盖章 年 月 日