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密封胶检验委托单（八） 委托单位 委托单位地址 工程名称 工程地址 工程类别 口建设口水务 检验性质 口常规见证检验 □普通检验 □委托抽检 口监督见证检验 □内部委托 见证单位 监督登记号 见证人及见证 卡号、电话 监督员及电话 付款方式 口现结 □月结号 口合同号 报告份数 份（默认5份） 委托日期 年 月 日样品处理 口退样（默认不退样） 领取方式 口邮寄（默认自取） 材料种类/评定依据 检测项目 检测方法 □《建筑窗用弹性密封胶》 （JC/T 485-2007） [口硅酮聚合物SR 口丁基橡胶BU 口改性硅酮聚合物MS 口氯丁橡胶CR 口聚氨酯甲酸酯PU □聚硫橡胶PS 口丙烯酸酯聚合物AC 口丁苯橡胶SB】 【基材类别：口金属M 口玻璃G 口混凝土、水泥砂浆C 口其它Q—1 【级别：口1级 口2级 口3级】 【型别：DS型 DW型 DA型】 【固化形式：口1（ DE 口丫 QZ] 【口单组分口多组分 制样比例：A： B= ： ] 口常规【下垂度、挤出性、低温柔 性、拉伸粘结性能、表干时间】 口其它： GB/T 13477. 3-2017 GB/T 13477. 5-2002 GB/T 13477.6-2002 GB/T 13477. 7-2002 GB/T 13477. 8-2017 口其它： 口其它： 口其它： 口其它： 样品编号 样品名称 工程部位 生产厂家 出厂 编号 出厂 H期 代表 批量 备注 样品状态 描述 口正常 口异常: 受理人/ 合同评审人 委托人 签名（章） 电话 工程代码: 委托编号: 声明：1、委托方确认检测项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性。 2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。 3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。 4、如要求退样，请凭委托单在报告出具之日起15天内领回，逾期或无要求时由本公司自行处理。 5、本公司地址：33号101,联系电话：。