妇科护理病历.docxVIP

精品 精品 -可编辑- -可编辑- 妇科护理病历 科别：妇 科 姓名：李娜 性别：女 年龄：39岁 床号 1 3 4床 职业：教师 文化程度：本科 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：离异 一、病人病史 现病史：患者平素月经规则，16 岁来潮，经期约5 天，周期约22 -2 3天。经量多，每日用卫生巾7 -8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP :2 012-1 -11 。5 年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5 -6 片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。在医院诊断B超示子宫后壁下段可见一高回声团，约98 mm×73mm ×9 6mm ，境界清楚，向外凸。药物治疗后经量减少，几天后渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重79 KG 。 既往史： 既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝 炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。月经婚育史：患者月经规则，经期约5 天，周期约26 天。经量多，每日用卫生 巾7 -8 片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5 年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少， 27 岁结婚，婚后无避孕。29 岁生下一女孩，无人流手术记录，爱人及女儿健康，35 岁离异后至今未婚，离异期间无性生活。 家族史：无遗传性疾病、传染性疾病。 二、病人的主诉和健康情况 （一）主诉 B超发现子宫肌瘤5 年，末次月经延长至26 天。 （二）身体情况 主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐 ，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料 睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。 排泄：入院前大便：1 次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，量少 （三）精神状况 1、精神状态：情绪稳定，表情自然， 神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡√，瞻望，昏迷，其他 面色：如常 ，红润 ，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√， 其他， 视、听觉正常，无外伤史； 语言流利，对答切题，可以配合治疗2、心理情况 对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。 对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响 人格类型：独立√/依赖 紧张√/松弛 主动√/被动 内向/√外向 医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费， 其他 神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。 气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称， 无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处， 未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，心率79 次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块， 肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4 次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出。 （五）妇科检查 外阴：发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。 阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。 宫颈：宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。宫体：前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。 三、护理诊断 通过 B 超发现左侧附件为良性囊肿性病变及同侧输卵管组织囊肿大小： 6x5.5x2.5cm，有右输卵管良性囊肿性病变，囊肿大小 6x5.5x4.5cm；通过上述检查可以诊断出患者为子宫肌瘤和双附件肿瘤。 四、目前主要治疗计划 1 、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。 2、行宫腔镜检查。 3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。 4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。