医疗培训课件：《病案管理与医疗安全》.ppt

病历质量控制 病历质控方法 建立管理制度 病历书写管理制度 病历质控制度 病历书写规范 病历质量控制 病历质控方法 教育 培训 病历质量控制 病历质控方法 分级质控 个人 病区 临床科室 质控科 病案管理委员会 病历质量控制 病历质控方法 注重运行病历质控 优势 现场 网络 病历质量控制 病历质控方法 全面 重点 病历质量控制 病历质控方法 检查信息反馈 检查结果纳入考核 谢 谢 病案管理与医疗安全 首都医科大学附属北京天坛医院 主要内容 病案管理概述 病历质量概述 医疗安全概述 病历质量对医疗安全的影响 病历质量控制 病案管理概述 病历（病案）：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。一般住院期间常称为病历，而归档后常称为病案。 病案管理概述 病案管理包含二大方面 病案信息的收集、整理、提供、服务的管理。 病案（历）书写质量的管理。 病案管理概述 病案信息管理含义 狭义：指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序的管理。 广义：即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。 病案管理概述 病案（历）书写管理 对病案（历）书写质量按照法律、法规、规范的要求进行管理，包括制定书写规范、病案（历）检查标准、对病案（历）实施检查，以及制定病案（历）书写管理制度、病案（历）修改制度。 病历质量概述 病案质量涉及： 书写质量 医疗质量 制度落实 医疗行为 病历质量概述 病历质量概念 是指病历书写符合病历书写规范的要求，病历具有真实性、及时性和客观性，能够真实的反映医疗行为，使医疗行为具有可追溯性。 满足使用要求和满足程度 医疗安全概述 医疗安全 是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。 医疗安全概述 医疗安全与医疗效果是因果关系 医疗安全直接影响社会与经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。 医疗安全概述 影响医疗安全的主要因素 医疗态度（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果） 医疗技术 （指诊疗水平） 药源性因素 院内因素 设备器材 组织管理 病历质量对医疗安全的影响 良好的病历书写质量是医疗安全的保证 高超的医疗水平是书写病历的基础 病历质量对医疗安全的影响 入院纪录 对病人病情的了解 对病人既往健康的了解 对既往检查、治疗效果的了解 对病人整体情况的认识 得出初步诊断的过程 病历质量对医疗安全的影响 首次病程纪录 对病人病情的提炼 对诊断的分析 对治疗方案的分析 病历质量对医疗安全的影响 术前讨论 对病人承担手术的评估 对手术风险的评估 对手术风险的预防措施 对手术风险出现时应急预案的确定 病历质量对医疗安全的影响 检查异常的分析 评估异常结果 评估正常结果 评估其意义 病历质量对医疗安全的影响 治疗用药的分析 药物的作用 药物的副作用 药物不良反应的处理 病历质量对医疗安全的影响 病程纪录 随时发现问题 分析问题 解决问题 病历质量对医疗安全的影响 上级医师查房 发现问题 解决问题 培养人才 病历质量控制 病历质量控制概念 是指在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 病历质量控制 病案（历）质量控制分类 运行病历质量控制 终末病案质量控制 病历质量控制 运行病历质量控制的利弊 利 利于病历内涵质量的监控 利于及时发现问题 利于及时修正问题 利于保证医疗质量 利于保证医疗安全 利于人才培养 病历质量控制 运行病历质量控制的利弊 弊 病历内容不完整 病案首页 出院小结 死亡志 死亡讨论 不能进行整体评价 病历质量控制 终末病案质控的利弊 与运行病历质控的利弊正好相反 病历质量控制 病历书写质量缺陷 客观真实 编造 拷贝错误 前后不一致或矛盾 模仿签字 病历质量控制 准确性 书写错误 判断错误 选择错误 及时性 行为 记录 病历质量控制 完整性 空项 漏项 缺项 病历质量控制 规范性 格式 内容 修改 书写 病历质量控制 目前病历质控工作中存在的问题 病历质量评价标准不统一 病历质控人员不足、个体知识面不足 对病历书写规范的理解有偏差 对病历书写基本规范掌握不够 病历质量控制 病案质控的目的 书写质量 医疗质量 制度落实 医疗行为 医