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附件 4
水利安全生产标准化自评报告
（ 格 式 ）
自评等级：
（自评单位名称）
年 月 日
0
附件 5
水利安全生产标准化评审申请表
申请单位：
申请类别 ：
申请性质： 等级：
申请日期： 年 月 日
中华人民共和国水利部制
水利安全生产标准化评审申请表
0
申请单位
地 址
安全管理机
构
专职安 特种作业
职工总数 人 人 人
管理人员 人 员
固定资产 万元 主营业收入
法定代表人 电 话 传 真
电 话 传 真
联 系 人
手 机 电子信箱
□初次评审 □ 复评
本次申请
□一级 □二级 □三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无
单位自主评定得分：
单位自主评定结论：
法定代表人(签名) ： （申请单位印章）
年 月 日
1
上级主管单位意见：
负责人(签名) ： （主管单位印章）
年 月 日
水利部审核意见：
部门负责人（签名） （单位印章）
年 月 日
申请表填报说明
2
1、“ 申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。
2、“ 申请类别”按所属类别填写，如“水利工程项目法人”“水利水 电
施工企业”、“水利工程管理单位”、等。
3、“ 申请性质”为“初次评审”或“ 复评”。“等级”为“一级”、“二级”或
“三级”。
4、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
3
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