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建筑工程《基础施工阶段》安全评估表（一）
安全报监编号：
工程名称 工程地址
建设单位 负 责 人 电话
监理单位 负 责 人 电话
施工单位 负 责 人 电话
分包单位 负 责 人 电话
项目经理 电话 安全负责人 电话
工程造价 建筑面积 结 构 层数
开工时间 竣工时间
评 估 内 容 标准分 扣分标准 自查分 评估分
检查单位工程报监资料 5 未报监扣5分，资料不全扣2-5分
施工组织设计无安全措施扣 10 分，施工组织设计
检查施工组织设计及专业性较
10 未经审批扣10分;未单独编制专业性较强的措施及
强的措施及方案、情
方案扣8分，安全措施及方案未落实扣8分。
按照部颁《建筑施工安全检查标
70 执行JGJ59-99扣分标准
准》进行检查
《济南市建筑工程文明施工若
15 视情况扣1-５
干规定》
合 计 100
申报单位
意 见
建设单位（章）： 监理单位（章）： 施工单位（项目部）（章）：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
施工单位
安全部门
评估意见
安全部门负责人签字： 企业安全管理部门（章）： 年 月 日
施工单位
审查意见
企业领导签字： 施工企业（章）： 年 月 日
注：1、此表一式五份，企业安全部门、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各一份。
2、安监部门对工程项目抽查情况存入评估档案。
建筑工程《结构施工阶段》安全评估表（二）
安全报监编号：
工程名称 施工单位
项目经理 电 话 分包单位
开工时间 形象进度 安全负责人 电话
安 全 评 估 内 容
内 容 标准分 扣分内容 自查分 评估分
安全管理 10
文明施工 20
脚手架 10
基坑支护与模板工程 10
“三宝、四口”防护 10
施工用电 10
物料提升机与外用电梯 10
塔 10
起重吊装 5
施工机具
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