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《金匮要略》薯丸杂病探析 《金钱匮乏要领》记载了“气虚血虚、手足疲劳、脉证结合”的疾病。”薯蓣丸方:薯蓣三十分, 当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷各十分, 甘草二十八分, 人参七分, 川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分, 柴胡、桔梗、茯苓各五分, 阿胶七分, 干姜三分, 白蔹二分, 防风六分, 大枣百枚为膏。上21味, 末之, 炼蜜和丸, 如弹子大, 空腹酒服1丸, 100丸为剂。由于本方叙症甚简, 而药物又达21味之多, 在张仲景诸方中仅次于鳖甲煎丸, 故后世医家多以“气血阴阳双补”、“扶正祛邪”而笼统言其功效。笔者通过学习对本方方证有新的理解, 现简述如下。 1 从病机及证候判断“虚假两分”的程度来分析“虚在实道”的病机 对于“风气”, 有注家认为“风气”作为病证名称, 指的是“风病”与“气病”。如丹波元简《金匮玉函要略辑义》说:“风气, 盖是两疾。”其依据是《旧唐书·张文仲传》载:“张文仲, 洛州洛阳人也……文仲集当时名医, 共撰疗风气诸方……风状百二十四, 气状八十。”当代学者李发枝等也持此说。张文仲所言的“风状百二十四, 气状八十”是否就是张仲景所说的“风气百疾”?由于两者对“风气”的详细症状都未作明言, 故无从考证。但我们认为张仲景所说的“风气百疾”, 主要是指与风邪相关的多种病证, 并非包括“气病”, 其理由如下。 张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》就指出:“夫人禀五常, 因风气而生长, 风气虽能生万物, 亦能害万物。如水能浮舟, 亦能覆舟。若五脏元真通畅, 人即安和, 客气邪风, 中人多死。”这正说明, 生长万物之“风气”则为自然之气, 为正气;害万物之“风气”则为客气邪风, 为邪气。“风为百病之长”, 在“虚劳诸不足”的情况下, 由于气血虚损、正气不足, 易招致风邪侵袭而发病。需要指出的是, 张仲景所称风病并非单指一般的外感病, 而更多的是指与“风”有关的多种杂病, 如风眩、中风、风痹、历节、惊悸等。 2 薯丸—薯蓣丸方释义 薯蓣丸由21味药物组成, 该方配伍巧妙, 以补为主, 补中有散。薯蓣用三十分, 在方中独重。《神农本草经》言其“气味甘平无毒, 主伤中, 补虚羸, 除寒热邪气, 补中益气, 长肌肉, 强阴。”强调其补中之效, 突出其强阴之功。甘草用二十七分, 大枣百枚为膏, 也是方中用量较重者, 二药具有培补中土之功。三药用量之大, 充分体现了张仲景治虚劳重视后天以大补脾胃为主的思想。 由于薯蓣丸证的复杂性, “虚劳诸不足, 风气百疾”, 因此治疗上需气血双补, 滋阴助阳, 脾肾同治, 扶正祛邪, 其方药配伍也多重交叉。对此, 不少注家分析薯蓣丸的组方配伍, 有四君子汤补气, 四物汤养血, 理中汤温补脾阳, 还含有小建中汤、小柴胡汤等, 如此方解似乎简单明了。但笔者通过学习后认为, 认识薯蓣丸的组方意义, 领悟薯蓣丸方证之真谛, 一要紧紧把握该方证的病机特点;二要尽可能地还原张仲景时代, 从其书中的相关记述来分析;三要尽可能地从距离张仲景时代最近的医籍中寻求依据。 欧阳琦教授在《杂病原旨·自序》中指出:“仲景治虚劳病, 立祛风、补虚、破瘀三法, 陈修圆谓‘三纲鼎足为此症不易之准绳’。”薯蓣丸证的病机特点是虚劳诸不足, 兼挟风气为病, 因此补虚为治疗之首务。我们把薯蓣丸放在复合之方层面上来认识其组方意义, 补虚方面, 薯蓣丸包含了“治虚劳不足, 汗出而闷, 脉结悸, 行动如常, 不出百日, 危急者十一日死” (《金匮要略·血痹虚劳病》) 的炙甘草汤和治疗虚劳病的小建中汤、肾气丸诸方。方中甘草、桂枝、麦门冬、人参、阿胶、大枣、地黄是炙甘草汤去麻仁, 干姜易生姜, 生地黄易干地黄;桂枝、芍药、甘草、大枣体现了小建中汤组方, 干地黄、薯蓣、茯苓、桂枝体现了肾气丸组方。 从“祛风”立法, 防风为首选。《神农本草经》载防风“主大风头眩痛, 恶风, 风邪, 目盲无所见, 风行周身, 骨节痛痹, 烦满”。张仲景在其《金匮要略》一书中应用防风的方剂有五见, 即治血虚内风证之防己地黄汤, 治虚中挟风证之侯氏黑散, 治产后中风之竹叶汤, 治身羸瘦、脚肿如脱、气血两虚痹证之桂枝芍药知母汤证, 再即薯蓣丸。张仲景于其所创制五方中皆选本品, 不外乎《本草经疏》所谓“防风治风通用, 升发而能散”。且方中都与桂枝配伍同用, 所治各证都属于虚中挟风之证, 此绝非偶合。防风与桂枝合用, 相辅相成, 可行于周身内外, 祛风散邪。在复合之方层面上分析薯蓣丸, 组方含有治虚中挟风证之侯氏黑散, 药物为白术、茯苓、桔梗、防风、人参、当归、干姜、川芎、桂枝;还含有“治中风痱, 身体不能自持, 口不能言, 冒昧不知痛处, 或拘急不得转侧”的续命汤, 药物为桂枝、当归、人参、干姜、甘草、川芎、杏仁, 诸此都充分证明了薯蓣丸的祛风作用。我们