市生育保险医疗费用手工报销申报表.docx

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2023-09-22 发布于内蒙古
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市生育保险医疗费用手工报销申报表 Document serial number 【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章):社保登记号: 姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期性别年月日至年月日年龄参保时间年龄手册号孕周胎孕周年月日 S 难产医疗类别 (门诊、住院应分别填写审批表) 门诊住院年月日至年月日年月日至年月日报销单据数报销单据数住院天数总金额 (元) 项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* 产前检查付住院