口服药发放PDCA课件.pptVIP

P D C A 长期医嘱口服用药 案例汇报 中铁十七局集团中心医院 骨一科 陈艳 DO CH EC K N A C TIO PL AN 0 0 0 0目录 Contents PLAN阶段 DO阶段 CHECK阶段 ACTION阶段 PLAN 第一部分 ü 主题选定 ü 现状把握 ü 目标设定 ü 原因分析 ü 对策拟定 主题选定 选题来源 日常工作困扰 护理质控会议要求 安全自查隐患整改 选题原因 为减少口服用药不良事件 保障患者安全 规范护士口服用药发放及核对流程 实现同质化标准现状把握 调查对象：2018.08.01-2018.08.30共发药总数2793例，不合格总数157例，不合格率为5.6% 发药不合格项目 WK32 WK33 WK34 WK35 合计 各项月不合格 率（%） 总发药次数 672 714 693 714 2793 　 摆药 5 4 3 3 15 0.5% 摆药后核对 4 2 3 2 11 0.4% 发药前核对 10 9 10 11 40 1.4% 识别患者身份 3 2 1 2 8 0.3% 与患者四目核对 6 7 6 5 24 0.9% 发药 5 4 5 3 17 0.6% 告知宣教 0 3 2 3 8 0.3% 未发放交接 9 8 8 9 34 1.2% 合计 42 39 38 38 157 　 不合格率（%） 6.3% 5.5% 5.5% 5.3% 157 5.6% 现状把握 摆药 摆药后核对 发药前核对 识别患者身份 与患者四目相对 发药 告知宣教 未发放交接 目标设定 8月份 9月份 1% 9月份口 服用药发 药不合格 率降至1% 原因分析 机 人 责任心不强 服药车使用 不当、设备 陈旧 药杯配置 不够 缺乏团 队精神 沟通不及时 人员配制度流程落 实不到位 不良操作习口服用药发 放不合格 口服药单 不清晰 床尾卡填写 不规料 分类标示不清 操作车杂环 缺乏标准 化流程 权责划分不法 执行情况监管力度不够 缺乏规范发药交接制度 未发放交接 与病人四目相对 摆药后核对 1.由另一名护士对已摆好的口 服药在治疗室进行核对； 2.药杯上的床号姓名与口服药 单一致； 3.药杯中药物名称、剂量与口 服药单一致。 1.左手持药杯，右手食指指 着药杯上的床号姓名并大声 念出； 2.护士问：是你吧？ 病人确认1.护士将未发放的口服用药摆在 发药车的表面； 2.接班护士查看口服药发药记录 单未签字的床号姓名与服药车表 面的药杯床号姓名一致； 3.接班护士与交班护士交接。 原因分析 放标准作业规范》 《长期医嘱口服用药发 放标准作业流程图》 《长期医嘱口服用药发 放器械记录表（卡） 使用规范》 对策拟定 主题/原因 人 环 境 设备/材料 流程/制度 摆药 　 规范标识/器械5S 摆药后核对 同摆药区别 发药前核对 加强责任心培养 　 《长期医嘱口服用药发 识别患者身份 加强技能培训 病房/床5S　 床头卡　 与患者四目相对 心理学知识/沟通能力 培训　 　 　 发药 　 　 　 告知宣教 加强技能培训　 　 药物名称用量服用时间 未发放交接 执行查对交接 病区/办公区5S　 DO 第二部分 ü 对策实施 E CH DO CK N A C TIO PL AN 对策实施： 负责人：陈艳、祁婷婷 时间：2018 年7月-9 月 地点：骨一 护士长抽查、护士自查、考 完善标准化发药流程、交接制度 培训：责任心、流程制度、技能、药物知识 加强制度执行监管，明确责任，纳入我科护 理质量目标管 改进后效果良好，形成标准 完善并落实执行流程制度、加强培 对策对策实施 对策一 E CH DO CK N A C TIO PL AN 对策实施 负责人：陈艳、祁婷婷 时间：2018 年7月-9月 地点：骨一 收集日常工作意见反 高峰期增派人手 摆药后的核对同摆药必须实行安全管理双向 责任制； 加强沟通、团结协作 改进后效果良好，形成标准 加强人员沟通协 对策对策实施 对策二 E CH DO CK N A C TIO PL AN 对策实施： 负责人：陈艳、祁婷婷 时间：2018 年7月-9月 地点：骨一 护士长检查完成进 增购药杯、服药车； 完善设备使用制度； 定期清理操作台面 改进后效果良好，形成标准 设备、环境管 对策对策实施 对策三 强化细节管理 规范各个环节 加大监管力度 促进沟通协作 对策实施 HECK C 第三部分 ü 效果评价 效果评价 评价：2018年9.1---2018.9.30共发药2793例，不合格总数27例，评价不合格率1 发药不合格项目 WK32 WK33 WK34 WK35 合计 百分比 总发药次数 672 714 693 714 2793 　 摆药 1 1 1 1 4 0.1% 摆药后核对 0 0 1 0