肺炎护理查房.pptVIP

高丹丹 409—5 孙忠惠 男 79岁 哈市医保 无烟酒嗜好 无过敏史 丧偶 有二儿三女 病人于2008年7月24日8：38由120担架抬入病室，意识清，主诉：咳嗽发热三天，急诊以“肺炎、脑梗塞后遗症”收入院，病人体征：T39.0℃ P86次/分 R24次/分 Bp220/130mmHg，查体，一般状态差，神志清，失语，体质消瘦，营养欠佳，被动体位，皮肤弹性减退，颜面潮红，口唇发绀，自带膀胱造瘘导尿管，听诊双肺呼吸音弱，无罗音。病人现病史：病人于3天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，黄痰，粘稠，不易咳出，伴发热，自测体温最高37.0℃，恶心呕吐胃内容物三次，无咯血，无抽搐及意识障碍，偶有饮水呛咳，无呼吸困难，自服“头孢菌素”及化痰药物，症状无明显好转，为进一步治疗来我院。 即往史：脑梗塞病史十年，卧床三年。前列腺肥大手术二年，膀胱造瘘二年。 化验： 血常规： WBC27.09×109/L,HB115g/L,PLT636×109/L, 中性粒细胞比率91.11% 血生化血Na+134mmol/L,肝肾功正常。 辅助检查： 床边胸正位片示：双肺纹理增强。 心电图示：窦性心动过速，心电轴显著左偏，频发房性期前收缩。 医疗诊断： 肺炎 脑梗塞后遗症 高血压病3级 极高危险组 治疗方案：给予给予低盐低脂饮食，低流量吸氧2L/分 6h/天，必要时吸痰，测血压1次/天，生理盐水250毫升 膀胱冲洗1次/隔日。 静点药 抗炎药：新快欣、炎琥宁； 化痰药：菲得欣； 退热药：来比林 口服药 降压药：施慧达。 止咳化痰药：十味龙胆花 富露施。 查 体 护理评估：T:39oc P:86次/分 R:24次/分 BP:220/130mmhg 职业：干部 学历：中学 意识：清醒、失语 睡眠：正常 皮肤：弹性减退 五官：正常 排泄：大便1次/日 膀胱造瘘1200-1600ml/日 情绪：焦虑 四肢活动:左侧肢位运动障碍，肌张力高，挛缩。 嗜好：无烟酒嗜好 药物过敏史：无 入院护理诊断： 1 体温过高 与细菌引起肺部感染有关 2 清理呼吸道无效 与痰液粘稠无效性 咳嗽有关。 3 潜在并发症 高血压急症。 护理目标 1 体温降至正常，血压维持平稳。 2 病人呼吸平稳，呼吸道通畅，保证氧气吸入。 3 痰液顺利排出，无窒吸发生。 4 感染改善，白细胞计数正常，能维持最佳气 体交换状态，呼吸平稳。 5 无感染性休克的发生。 护理措施： 体温过高 与细菌引起肺部感染有关 ①每4h测量体温、脉搏，体温突然升高或骤时，随时测量并做好记录。 ②取舒适体位，将治疗和护理集中在同一时间完成，保证足够的休息。 ③及时补充营养和水分。 ④高热时给予物理降温，寒颤时注意保暖。 ⑤遵医嘱应用有效、足量抗炎、退热药物，并注意观察疗效及副作用。 经我们以上的护理措施，病人的体温于14时降至37 oc。 清理呼吸道无效 与痰液粘稠无效性咳嗽有关。 ①评估痰的色、质、量及粘稠度，病人的体力状况，咳嗽的能力和方法。 ②保持环境整洁舒适，室内湿度保持在50%~60%，避免尘埃与烟雾的刺激。 ③适当补充水分，每日保证饮水在1500ml以上，防止分泌物干结，有利于痰液的排出。 ④定时翻身扣背，必要时给予雾化吸入。 经我们以上的护理措施，第四日病人痰液明显稀释较易咳出。 潜在并发症 高血压急症。 ①严密监测血压变化，如病人血压急剧升高、呕吐、大汗、面色及神志改变，立即通知医生。 ②定时给予降压药物，避免迟服漏服，按时按量服药，不得擅自停药。 ③限制钠盐的摄入，每日应低于6克，限制食入高脂食物，保持排便通畅。 ④避免一切不良刺激，稳定病人情绪，严格控制输液速度。 经我们以上的护理措施，第三日病人血压降至150/90mmHg。 住院第二周的护理诊断 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床运动功 能受损有关。 有误吸的危险 潜在并发症 泌尿系感染