ECMO联合CRRT的主要技术难点及对策.docxVIP

ECMO 联合 CRRT 的主要技术难点及对策 转自全景看重症 体夕FS. ∏*(extracorporeal membrane OXygenation, ECMO)抢救 心肺功能障碍患者期间，合并急性肾损伤(acute kidney injury, AKI). 液 体超载等原因时，联用连续性肾脏替代治疗(COntinUOnS renal replacement therapy, CRRT)是安全、有效的方法。ECMO 联合 CRRT 的主要技术难点 是连接方式的选择、抗凝药物调整和管路相关并发症的监测与处理。解决 ECMO 联合CRRT 治疗过程中的 技术难点，才能降低体外循环风险和患者病 死率。 1、 CRRT 模式 可以根据原发疾病与患者的状态选择ECMO 支持下CRRT 模式。主要包 括：连续性静-静脉血液滤过、连续性静-静脉血液透析滤过、高容量血液滤过 等。 2、 CRRT 与ECMO 连接方式 CRRT 与 ECMO 的连接方式与传统 CRRT 不同，主要受 ECMO 管路压力 的影响， 通常有以下三种： CRRT 独立运行； 将滤器连接于ECMO 血流通路中(in-line hemofilter)； CRRT 设备与ECM0 相连接。 CRRT 与ECMO 独立运行 通过建立新的静脉通路运行 CRRT,对 ECMO 运行和血流动力学影响较 小。但 CRRT 滤器需要使用较大剂量的抗凝剂，增加了抗凝管理的难度。 滤器连接于ECMO 血流通路(in-line hemofilter) 见图 1。血滤器从ECM0 氧合器利滚压泵Z 间或者氧合器Z 后引血，经滤 器滤过后血液回到ECMO 静脉端或者ECM0 血囊处。此为-种操作简单且经 济的方法，血容量需要也少，但不能准确掌控超滤量，误差率可高达 40%。也 不清楚滤器的实际驱动压力，发生滤器阻塞或凝固时不易及时发现，所以这一 连接方式临床上基本不采用。 「、“ L 血液回输患者端口 滤器串联于ECMo 通路 图 1 血滤器与 ECMO 串联  静脉泵 能换液废液排 T-? ∣i∣,∣ 端 11 血液滤器 静脉泵 □  Ec M 流量监测 接人端口 接入端口 (氧合器后)(氧合器前) 1.2.3 CRRT 设备与ECMO 相连接 ECMO 支持下通常需要测试以下部位压力： 动力泵(离心泵)前压力； 超滤膜 动力泵后、氧合器前压力，通常为ECMO 管路循环中最高压力的部位; 氧合器后压力，通常情况下稍低于动力泵后? 氧合器前压力。 不同类型的CRRT 机技术参数不同，以PRlSMA flex 血液净化机为例， ECMO 泵前负压不低于一 50 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),膜后正压不高于 150 mmHg 时，可选择CRRT 串联于ECMO 循环通路，通常ECMO 管路压力 为O? 150 mmHg 是CRRT 运行的安全压力。 这种CRRT 设备串联于ECMO 通路是临床常用的方式，主要有如下几种: CRRT 从ECMO 氧合器后引血，经滤器滤过后血液回到ECMO 动力 泵前，此为临床常用的模式之一，CRRT 入口端在氧合器后，而出口端在动力 泵前并回到ECMO 环路。CRRT 环路屮均为氧合血，并可获得稳定的持续血 流量。但此方法需确保循环环路无空气进入，否则容易引起空气栓塞。同吋此 连接产生氧合血的部分分流，有吋需要适当提高离心泵的转速，提高血流量(图 2)。 (t? (t?S? (t?l? 图 2 CRRT 从 ECMO 氣合器后引血，经濾器濾过后血液回到 ECMO 动力泵前 CRRT 从 ECMO 氧合器后引血，经滤器滤过后血液回到ECMO 氧合器 前、动力泵后。此方式连接因离心泵后和氧合器前压力较高，通常在 150?250 mmHg,而且随着ECMO 的血流量、插管大小不同，氧合器前的压力可能更大，这种高压将阻碍CRRT 血液回输，CRRT 的输出端连接于ECMO 氧合器 前很容易超过CRRT 滤器报警的 最大范围（小于 300 mmHg）o 反复报警导致暂 停CRRT 容易引起滤器堵塞和血栓形成（图 3）o 血液净化装置 图 3 CRRT 从 ECMO 氧合器后引血.经滤器滤过后血液回到 ECMO 氧合器前、动力泵后 如果动力泵后压力高于 200 250 mmHg,超过CRRT 滤器设计压力, 可以考虑釆用CRRT 滤器进血与回血均连接于ECMO 动力泵前（图 4）。 血液净化装置 (M?SS) (1?S?图 4 CRRT 从 ECMO 滚压泵前引血，经滤器滤过后血液回到 ECMO (M?SS) (1?S? 3、抗凝管理 有观点认为ECM0 与CRRT 联用，无需改变抗凝药物的使用。ECMO 氧 合器利管路通常有肝素涂层，虽然不调整