燃气设施改动许可申请书.docxVIP

附件4： 燃气设备变动许可申请书 申请公司名称（公章） 1 填写须知 一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。 二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、署名笔填写，字迹 要正直清楚。 三、项目填写不下时可加附页。 四、表内数字用阿拉伯数字，日期用阳历。 五、名称、地点一律使用全称。 六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。 七、申请人应该如实填写，并对所填内容的真切性负责。 2 公司名称 燃气经营 许可证号 工商注册 号 法定代表 人 或公司负 联系人姓 名 电子邮箱 供给形式 供给规模  公司基本情况 身份证号 联办 系公 电手 话机 传真 □压缩天然气加气母站 □管道天然气（气源站种类：□城市天然气管网/□压缩天然气储配站/□压缩天然气瓶组供给站/□液化天然气气化站/□液化天然气瓶组气化站/□液化石油气气化站和混气站/□液化石油气瓶组气化站） □液化石油气灌装站□液化石油气储配站□瓶装液化石油气供给站 □其他 用户种类用户数量（个）年用气量（立方米） 居民 商业 工业 采暖 制冷 车用 其他 共计 3 设备 改 动依 据 设备 改 动方 式 设备 变动内容 （详细说 明变动位 置和作业 内容） 变动 的期限和 起止时间 停气 采取的供 应保障措 施  设备变动情况说明 □实施规划□落实安全隐患除去举措□其他 □拆掉□增扩建 □迁移□其他 4 有关部门对许可申请的