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病案首页质量提升方案 病案首页是整个住院病案重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。病案首页的数据关系到卫生统计分析、医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组(DRGs)、医院质量监测系统（HQMS）、医院评价、医疗保险付费、公立医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。因此，必须加强医院的病案首页质控，提升病案首页数据的完整性、规范性与准确性。 一、目前病案首页存在的主要问题 1.首页项目填写不完整； 2.首页项目填写不准确； 3.首页项目填写存在逻辑错误； 4.主要诊断和主要手术及操作的选择不准确； 5.主要诊断和主要手术及操作的编码不准确。 二、原因分析 1.临床医务人员对病案首页重视程度不够； 2.临床医务人员对部分首页项目，尤其是主要诊断和主要手术及操作的填写原则不熟悉或理解不透彻； 3.电子病历信息系统不完善，无法对病案首页的完整性、逻辑性和准确性进行信息化的质控检测； 4.病案室没有专业的编码员； 5.职能科室对临床科室的培训不足； 6.职能科室对病案首页的质控力度不够。 三、提升病案首页质量的对策 （一）完善信息系统，从源头开始质控，在临床医生填写时做到实时检测和修正提醒，临床医生病历保存时做到对病历首页的完整性、逻辑性与准确性进行质控检测，未通过校验的不予提交。 1.完整性检测 系统能对病案首页必填项进行全面检测，确保患者病案首页各项信息是按病案管理规范要求填写完整，核心指标无漏项。 2.逻辑性检测 系统建立病案首页项目与项目之间的逻辑校验体系，对费用、时间、年龄、性别、体重、地址邮编、离院方式等项目的逻辑进行检测，建立首页数据项目之间的逻辑审核条件库。 3.准确性检测 系统需要对ICD疾病编码、手术及操作编码、出院科室代码等字典库进行检测，根据标准的编码及代码原则建立编码代码审核条件库，对含编码与患者信息、住院信息、费用信息、编码与编码信息等之间进行逻辑检测，对主诊断为空、重复编码、编码错误等问题利用信息化手段进行检测。 （二）加强对编码员及临床医生的培训，减少源头上的错误，加强归档病历的把关。 （三）针对临床医生对病案首页重视程度不够的情况，医院应开展各种宣传活动，务必使医生在思想认识上彻底改变原来的观念，增强对病案首 页正确填写的责任心，保证病案首页内容的准确性、客观性。 　　 （四））发挥职能科室督查的作用。做到每份病历必须经过检查后才能归档入库，并记录检查不合格的病历，及时将检查结果定期反馈到临床科室医生。并将检查结果与科室及个人的绩效挂钩。