正确书写护理文书.pptx

怎样正确书写护理统计单;什么是护理文书 ？;护理文书的意义;提供医疗护理行为的法律凭证。2023年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。;护理文书的作用;护理文书的作用;护理文书的作用;护理文书的作用;国外护理界盛行一句话;基本原则;怎样书写好护理文书;一、转变观念提升认识;二、概念：;三、明确护理工作范围 ;危重护理统计单书写要求;一、危重患者统计单的书写原则：;? 二、危重患者护理统计涉及的内容和层次;三、危重患者护理统计单书写要求、内容及格式;5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。 ?6．时间的限制也就是必须在6小时内据实完毕。危重患者护理统计应根据病情变化随时统计，假如因急救未能及时统计，应在本班次内或是处置完病人后立即完毕，不得超出6小时。;二） 书写的内容及格式;3．病情统计内容：患者或家眷主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床体现、心理及行为的变化以及试验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应要点统计：麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。急救统计应详细描述病情变化经过，精确统计急救过程、时间及停止急救时间，要与病历一致。如不能及时完毕统计，应在急救结束后六小时内补全统计。;（三） 统计的频次;2.手术当日要有术后护理情况的统计；（ 指病人从手术室转出来,根据专科特点和麻醉方式的不同, 观察数小时）. （1）部位麻醉（涉及局部麻醉、表面麻醉、局部浸润麻醉、颈丛麻醉、臂丛麻醉等）：术后回病房时观察统计1次，2小时后再统计1次，如无特殊，可停写统计。;(2）椎管内麻醉（腰麻、硬膜外阻滞、骶管阻滞、腰硬复合硬膜外阻滞）、静脉全麻、基础麻醉：术后回病房时观察统计1次，2-3小时后统计1次，如无特殊，6小时后可停写统计。 （3）全身麻醉（吸入麻醉）：如为一级护理按一级护理要求统计，如医嘱未下一级护理则统计至第二日晨间交班为止。;四） 危重患者护理统计单质量原则与质量控制;;（五） 危重患者病情平稳时怎样统计;（六） 护理统计中是否应该统计理化检验的成果;（七） 急救的护理统计内容;（八） 书写特护统计和死亡统计的注意事项;一般护理统计单?????;;（五）统一使用签字笔，统一颜色（黑色）。保持书面美观。应该文字工整，字体大小尽量保持一致，笔迹清楚，不能龙飞凤舞，不易辨认，虽然是署名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新誊录。一页内涂改三处应重新书写，不得用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹，尤其是关键数据有涂改或不清，如急救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。;;（八）护理统计中的诊疗尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一要求的，用符号书写也能够，但是必须与医疗一致。 （九）在护理统计单页数排序方面，危重与护理统计单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次病程、每页病程及出院统计护士长要在二十四小时检验审阅。 （十一）数字一律用阿拉伯数字书写。;二、统计的内容;护理统计规范样例的学习;;;二、住院过程统计;住院过程统计样例;（四）住院过程统计中特殊情况的书写;;手术前统计;手术前统计样例;手术患者护理统计的内容;手术后护理统计样例;三、转入护理统计内容;转入护理统计样例;转入护理统计样例 2 1月11日 14：00 　　病人于14：00由**科转入我科，担架抬入病房，由**科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmH;四、转出护理统计;转出护理统计样例 ;五、出院护理统计;　出院护理统计样例;?六、需要明确的问题;（二）病情的观察和统计;;;（三）连续的护理统计;（四）护理措施统计;（五）效果统计;（六）健康教育统计;（七）转床的统计;（八）转护单的统计;（九）医嘱的统计;4、特殊用药应统计药物的名称、时间、剂量、使用方法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细统计用药情况。5、特殊检验前的准备、注意事项应详细统计。6、患者有症状时医生未予以处理意见，嘱“观察”，“观察”一样也是医嘱，护士要统计医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理统计单时要查看医嘱及上一班护理统计单，以便于继续观察病情和及时处理。;（十一）突发事件的发生及处理经过;（十二）异常的辅助检验阳性成果及药物过敏试验阳性者告知患者或家眷，并统计。 （十三）基础护理方面 患者的饮食、睡眠、排