从“肠”计议袁瑛教授解读《CSCO结直肠癌诊疗指南》更新,PD-1抑制剂精品.pdfVIP

从“肠”计议袁瑛教授解读《CSCO 结直肠癌诊疗指南》更 新，PD-1 抑制剂首次纳入肠癌推荐疗法 2019 年《CSCO 结直肠癌诊疗指南》（下称《指南》）已正式出 版发行，与 2018 版相比，该版指南有了较多更新，更首次将免疫肿瘤 疗法列为临床推荐疗法。为了深入解读《指南》更新的细节与意义， 【肿瘤资讯】联合肿瘤瞭望采访了浙江大学医学院附属第二医院肿瘤 内科主任医师袁瑛教授，请她就更新及相关内容做了详细介绍。 问题一：能否请您谈一谈新版《指南》的主要更新亮点有哪些？ 与此前旧版相比有何不同？ 袁瑛教授：CSCO 于 2017 年发布第一版《CSCO 结直肠癌诊疗指 南》，2018、2019 年分别做了更新。与 2018 版相比，新版《指南》 的主体框架没有改变，涵盖结直肠癌的诊疗总则、诊断原则 （包括病 理和影像 ）、治疗原则以及遗传性结直肠癌筛检与基因诊断原则。此 次更新主要在细节内容上做出调整。 第一，影像学检查 ，直肠癌影像学报告推荐了结构化模板 ，也就 是说不管是 CT 还是磁共振 ，必须在报告里包括肿瘤距肛管距离、T 分 期、N 分期、周围血管侵犯、解剖变异等内容。结构化模板可以帮助 临床医师做出清晰的判断； 第二，分子病理检测 ，肠癌异质性较高、分子病理检查的内容较 多，新版《指南》要求医师如果选择 NGS 平台做相关检测 ，在做选择 前要对 NGS 产品和检测公司有充分了解，包括资质和准入都要有了解， 间接保证检测结果的准确性，以便指导后续临床决策； 第三，Ⅱ期肠癌，新版《指南》根据 T 分期（T3 还是 T4 ）、肿瘤 微卫星状态（是 dMMR 还是 pMMR ，是MSI-H 还是 MSS ）、是否 具有临床高危因素，把Ⅱ期肠癌分为低危、普危和高危三个类型，对 每一类Ⅱ期肠癌的辅助化疗做了进一步优化； 第四，内科治疗，这一版块是新版指南更新最多的部分。新版 《指南》建议在初次治疗时，根据原发灶是左半还是右半，推荐不同 的靶向药物；同时，免疫检查点抑制剂在国内第一次纳入《指南》推 荐，用于不能使用强化疗的 MSI-H/dMMR 一线和所有 ≥二线的 MSI- H/dMMR 患者 ；三线推荐呋喹替尼 ；BRAF 基因突变患者推荐伊立替 康 +西妥昔单抗+维罗非尼的治疗。 问题二：免疫抑制剂治疗的加入是《指南》更新一大亮点，它被 列为 MSI-H/dMMR 结直肠癌治疗的Ⅱ级推荐，请您简单介绍一下推 荐理由？以及推荐级别是如何制定的 ？ 袁瑛教授：在《指南》中 ，免疫检查点抑制剂在国内首次被列为 结直肠癌一线及后线治疗的新选择 ，推荐用于不能使用过强化疗方案 的 MSI-H/dMMR 一线患者 ，和所有 MSI-H/dMMR 二线及以上的患 者。 2015 年 ASCO 会议首次报道了标准治疗失败的 MSI-H/dMMR 型 mCRC 患者能从免疫检查点抑制剂中显著获益 ，开启了精准免疫治疗 的征程。近几年来 ，免疫治疗在 MSI-H/dMMR 型结直肠癌的研究不 断 开 疆 拓 土 。此 次 《指 南 》对 纳 武 利 尤 单 抗 的 推 荐 主 要 依 据 为 CheckMate-142 ，其结果显示纳武利尤单抗单药在 MSI-H/dMMR 患 者后线治疗中的显著优势： • 可持续获益：中位随访 21 个月 ，客观缓解率 （ORR ）达 34% • 控制疾病进展：12 个月和 18 个月无进展生存率 （PFS ）均为 44% • 显著延长生存期 ：12 个月和 18 个月总生存率 （OS ）分别为 72% 和 67% • 安全性良好：治疗相关不良反应 3~4 级发生率 20% ，与纳武利 尤单抗治疗其他实体瘤研究中的报告一致，未发现新的安全性事件 免疫检查点抑制剂此次纳入的是 II 级推荐，《指南》在进行推荐 时，一方面会考察临床研究证据级别，另一方面还会判断一项治疗方 案对中国患者是否可及。考虑到目前 PD-1 抑制剂尚未在国内获批结直 肠癌相关适应症，基于《指南》强调可及性的特点，现阶段仅将其列 为 II 级推荐。 另外，在 Checkmate-142 研究里，有纳武利尤单抗 +小剂量的伊 匹木单抗联用的治疗方案已经有很好的数据结果，有更好的 PFS 获益， 但是新版《指南》暂未将其纳入，因为伊匹木单抗在中国还没有上市。 要知道 ，科学性和可及性是 CSCO 修订指南