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医院新增医疗器械审批表 申请材料名称： 申请理由 1.用途：（请注明诊疗项目名称及适应症） 品牌 品名 型号/规格 单位 估计单价 国产/进口 自费/医保 推荐品牌1 推荐品牌2 推荐品牌3 目前使用材料 2.目前材料不能满足使用的原因： 3.申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格(是否进医保专项收费目录，每次收费多少?)： 4.其他需要说明的情况： 5.是否停用目前材料？ 6.是否有收费标准（核价部门确认）： □有，□无。收费标准 核价部门签字： 科主任签字： 日 期： 日 期： 审批意见 医务部门：______________________________________ 财务部门: ______________________________________ 其他相关部门：__________________________________ 耗材管理部门：__________________________________ 分管领导意见：__________________________________ 备注：“审批意见”栏可根据各家医院管理制度与流程进行修订 医院门诊部病情证明书 编号： 姓名 性别 年龄 民族 住址/单位 门诊号 科别 病名 诊断及处理意见 诊断日期： 医师： 日期： 处理建议： 医师： 日期： 开具医师 开具时间 备注 说明：（1）此证明书未经我院加盖公章无效。 涂改未经加盖我院校改章无效。 此证明从开出之日起三日内，若未加盖我院公章，不得补盖公章。 最终解释权归xxx医院。