非手术病人抗菌药物使用评价调查表.docx

附件： 附件： 非手术病人抗菌药物使用评价调查表 医疗机构： 200 年 月 日至 200 年 月 日 病历号： 1 基本情况 性别：男 女 年龄： 岁 入 院时间 出院时间 1、2、3、4、5、6、青 1、 2、 3、 4、 5、 6、 青 头孢菌素 β-内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 大环内酯类、喹诺酮 类、磺胺类 其他 过敏史 4 科别 内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 ICU 其它 5 用药目的 □治疗 感染 有（诊断） 无 △预防 未用药 通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日） □△ 用药情况 □△ 6 治疗在 □√ 预防在 □△ □△ △√ □△ □△ 累计使用抗菌素菌药物 种 天 7 费用 住院总费用： 住院药品总费用 抗菌药物总费用 8 治疗用药 前 保温： ℃ 白血球： ALT： AST： BUN： Cr： 病原学检测：做（检出/未检出）未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做 9 抗感染治疗结果 治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染有/无 用药合理性评价 ○◇适应症 ○◇病原学检测 ○◇药敏试验 ○◇药物选择 10 （专家意见） 合理○ 不合理◇ ○◇用法用量 ○◇给药途径 ○◇治疗用药过程 ○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同） ○◇发生 ADR 处治 ○◇频繁换药 ◇禁忌证 备注 说明：1、本表为非手术病人抗菌药