记小时出入量护理文书书写规范.ppt

记二十四小时出入量;;;记出入量的措施;统计要求;排泄物含水量的计算措施： 一般成形大便含水量占其总重量的70%。 稀水样便含水量占其总重量的90%。;详细要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——书写要求;纪录措施;合用于未开病危、病重，仅观察二十四小时出入量;;;概述;护理文书书写;护理文书的主要性及法律意义;护理文书的主要性及法律意义;护理文书书写的基本原则;临床护理文书管理的基本原则;护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求;护理文书分类;一、体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;体温曲线绘制;体温曲线绘制;脉搏、心率曲线绘制;呼吸曲线绘制;▲体温单绘制时常出现的问题： 1 、眉栏缺项、填写错误、年龄用代号表达。 2 、描记栏：数值与原始统计不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发烧病人加测体温次数不符合要求。 6、? 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，体温、脉搏、呼吸未统计或时间统计不精确，与医疗统计不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未统计血压、体重；物理降温后无统计显示；同一时间三测单统计的生命体征与护理统计单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同步统计或统计与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。;医嘱执行统计;;;;医嘱执行统计书写要求;▲医嘱单书写时常出现的问题： 1、 眉栏缺项。 2 、未做到谁执行，谁签字。 3、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无时间差。 5 、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。 6 、 执行有问题的医嘱。 7 、签字不易辩认。;二、首次护理评估单;应当在患者入院后4小时内完成 住院患者均应建立; 二、住院患者首次护理评估 ;;但凡评估为被迫体位的，需描述详细的被迫体 位，如：端坐位、侧卧位等； 其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。 ;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;二、住院患者首次护理评估;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——合用范围;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——整体要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——整体要求;危重患者护理单统计要求：;(3)统计内容：护理过程的客观统计;一般患者统计要求;护理统计单书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明——书写要求;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明;三、手术科室(非手术科室)护理统计单填写阐明;▲护理病历及护理统计单书写时常出现的问题： 1、眉栏填写缺项、错误、不规范。 2、病情统计内容繁琐，反复。 3、病情统计内容前后矛盾。 4、病情统计针对性不强，不能反应病情变化。 5、病情统计模仿摘抄上班统计，无实际观 察内容。 6、时间、内容不统一（与手术、麻醉） 7、医师、护士统计不统一 8、出入量不精确或计算有误。; 9、病情统计中统计主观判断成果。 10、病情统计与医嘱执行时间前后矛盾。 11、病情统计中时间不真实。 12、药物名称书写不规范。 13、危重病人的监护统计过于简朴。 14、未注册护士单独书写的护理统计单没有带教老师签字。 15、笔迹潦草不易辨认，有的通篇没有标点符号。 16、采用护理措施后，不统计效果，统计不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察);▲出现下列情况之一者须重新书写护理统计单 1 、 一页内出现错别字或修改达三处以上（含三处）。 2 、有明显涂改者（如刀刮、粘贴等）,伪造署名或代署名者。 3 、 应用纯蓝墨水或圆珠笔等不符合要求的笔书写病历