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肝癌——临床分期分型 1997年国际抗癌联盟的肝癌TNM分期依据体检、医学影像学和/或手术探查结果进行的描述如下： T1：单个结节，直径≤2cm，无血管侵犯 T2：单个结节，直径≤2cm，有血管侵犯；或者多个但局限于一叶，直径≤2cm，无血管侵犯；或者单个结节，直径2cm，无血管侵犯 T3：单个结节，直径2cm，有血管侵犯；或者多个但局限于一叶，直径≤2cm，有血管侵犯；或者多个但局限于一叶，直径2cm，有/无血管侵犯 * 肝癌——临床分期分型 1997年国际抗癌联盟的肝癌TNM分期依据体检、医学影像学和/或手术探查结果进行的描述如下： T4：多个，超出一叶；或者侵犯门静脉主要分支或肝静脉；穿破内脏腹膜 N1：有 局部淋巴结转移 M1：有远处转移 * 肝癌——临床分期分型 1997年国际抗癌联盟的肝癌TNM分期 Ⅰ期：T1 N0 M0 Ⅱ期：T2 N0 M0 ⅢA期：T3 N0 M0 ⅢB期：T1-T3 N1 M0 ⅣA期：T4 N0-N1 M0 ⅣB期： T1-T4 N0-N1 M1 * 肝癌——与继发性肝癌的鉴别 原发癌灶最常见于大肠癌、胃癌、胰腺癌，其次是肺癌、乳腺癌，其他还有胆管或胆囊癌、食道癌、卵巢癌、子宫癌、前列腺癌、膀胱癌、肾上腺癌、甲状腺癌、腹膜后恶性肿瘤等。 无乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景 90%血甲胎蛋白小于25ug/L，但其他肿瘤标志如CEA、CA19-9、CA125 、SPA等可以升高。 继发性肝癌的影像特点：多数为散在分布（但单个结节也不少见）的、大小相似的圆形或者类圆形病灶，中间坏死明显，无肝硬化背景。 * 肝癌——与继发性肝癌的鉴别 ①超声检查有时可见“牛眼征” ，边界较肝癌清楚、血供多数不如肝癌丰富（但乳腺癌、肾癌、神经内分泌肿瘤、肉瘤、甲状腺癌、黑色素瘤等多血供肿瘤例外）； ②CT平扫显示实质性占位低密度而中央有更低密度，增强后动脉期有边缘增强，程度不如肝癌，中央低密度坏死区不增强，多血供继发性肿瘤可以有肝癌增强后速升速降表现,但中央坏死区始终不增强； * 肝癌——与继发性肝癌的鉴别 ③MRI显示病灶T1低信号或混合不均匀信号，中央更低信号，边界清楚，而T2信号与T1相互对应相反的信号。部分中央坏死明显时有“靶征”（即T1中央更低信号，T2中央有极端高信号），部分病灶在T2表现为中等高信号而周围有2-10mm的更高信号即“晕圈征”，多血供继发性肿瘤可以与肝癌相似但T2信号极高即“灯泡征”，增强后呈现不均匀强化或环状强化； ④血管造影显示多血供继发性肿瘤动脉期无明显表现而毛细血管期呈肿瘤染色，少血供继发性肿瘤表现为实质期充盈缺损。 * 肝癌——与肝血管瘤的鉴别 肝血管瘤多数与肝癌鉴别不难，但误诊误治也不少见，尤其是病灶较小者。 肝血管瘤女性多见，无乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景，多数无临床症状，血甲胎蛋白小于25ug/L，病程长、发展慢、一般情况好。 * 肝癌——与肝血管瘤的鉴别 ①超声显示无声晕的实质性占位。大于3cm的常为强回声，小于3cm的常为低回声。，病灶周边或内部无血流信号或仅有斑点状色彩暗淡的血流信号 ② CT平扫显示实质性占位低密度，较大病灶增强显示动脉期有缓慢周边充填，边缘结节状增强、光滑，密度与主动脉相近，门静脉期增强区扩大，但密度仍然与肝内血管密度相近（非等或低密度），而延迟扫描病灶显示除中央的更低密度外其他部位为等密度充填（即慢升慢降型）。但1-2cm较小病灶增强也可以表现速升速降型，门脉期可以表现为等密度或者低密度，类似肝癌； * 肝癌——与肝血管瘤的鉴别 ③ MRI显示病灶T1低信号而T2信号与T1相互对应的高信号、但随回波延长信号强度增加（TE=120-180ms，病灶显示边界清楚内部均匀的极高信号而具有特征性），增强后T1加权像与CT增强相似； ④血管造影显示病灶为边界清楚的、无周边血管环绕的团状或丝状影，病灶内造影剂冲盈早但停滞时间长； ⑤放射性核素肝检查对于肝血管瘤的鉴别也有重要意义。 * 肝癌——与肝脓肿的鉴别 常有中高度发热、部分有寒战； 肝区常有明显疼痛、触痛及叩击痛； 白细胞数多数明显增高，一般2-3万，可有核左移及中毒颗粒出现； 阿米巴肝脓肿患者粪便中可找到滋养体和包囊及补体结合试验阳性； 无乙型或丙型病毒性肝炎肝硬化背景； 血AFP正常 肝穿抽出脓液即可以确诊 * 肝癌——与肝脓肿的鉴别 但近年来随着抗生素的广泛应用，其临床症状往往不典型，病灶早期未液化，影像学的表现也并不典型，鉴别有困难，可以进行超声引导下的肝穿病理组织学检查 肝癌也可以继发肝脓肿，尤其TACE后 原发性鳞状细胞癌可有高热、影像学也极象肝脓肿，应该注意 * 肝癌——与肝脓肿的鉴别 ①超声显示圆形或者类圆形无