病历质控体系.pptxVIP

病历质控须从细节入手构建病历质控体系 病历内涵质量XXX医院医务部 Constructing the Quality Control System of Medical Records and Improving the Connotative Quality of Medical Records 构建病历质控体系及几种方法建议病历概念PDCA循环改历检查中发现的主要问题目录Contents 01什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。它不仅是记录患者病情的重要医疗科研文件，还是患者和医院发生医疗服务合同关系的法律证据，更是患者在不幸发生医疗纠纷时判断医疗行为有无过错，进行医疗事故鉴定、司法鉴定或医疗诉讼的重要法律证据。 病历的书写质量体现了一个医院的医疗质量、学术水平及管理水平 住院运行病历检查中发现的主要问题Main problems时限01知情告知03病程内容02医嘱04临床医师没有按规定的时限完成医疗文件的书写,如：未能在患者人院后8h内完成首次病程记录；未在24h内完成人院记录；医嘱的更改和辅助检查异常结果的分析；药的变化等未能及时在病程录中有所反映等；内容不够详细,不能充分体现三级医师查房制度的落实,不能及时、完整、准确记录患者的病情变化；上级医师查房后对下级医师书写的病程记录内容未能做到及时审签,或是已注明某上级医师查房；病情记录的签字者却是另外一名医师,不能做到“谁查房、谁签字各类必备知情医患沟通告知文书和授权委托书存在的缺陷主要是缺失或告知内容填写不完整,甚至谈话无医师签名,无患者签名或患者家属签名；这样的授权委托书和知情告知文书在法律上属不能确认的有效证据,从中可以反映少数医师的法律意识不强医嘱中的用药书写未使用药品通用名,未标明使用剂量。毕业来院工作的轮转医师或实习研究生等在未取得执业资质的情况下下达医嘱无上级医师签名确认；甚至个别医嘱有代签名或模仿签名等现象02 字迹06有辅助检查医嘱无辅助检查报告单,或有辅助检查报告单而无医嘱,均不符合医疗行为的规范要求会诊医嘱执行不规范,在督查时发现有会诊医嘱而无会诊单,有会诊单而没有申请会诊科室医师及时下达会诊的医嘱等,工作态度不够严谨；术后未及时完成手术记录和术后病程记录,少数手术记录系一助书写无主刀医师签字,或二助书写一助签字,这些都不符合《病历书写基本规范》要求。医师字迹潦草,书写的医疗文件难以或无法辨认,特别是下达医嘱时的字迹无法辨认,使护士无法准确执行医嘱,甚或造成用药错误,影响医疗安全,引发医疗纠纷。辅助检查05住院运行病历检查中发现的主要问题Main problems会诊及手术记录07 结构化质控—四级质控模式构建以医生自己质控为基础，上级医师质控为辅助，科室质控为重点，院级质控为保障的四级、双向、闭环式质控体系。02第二责任人第二级为上级医师，对下级医生或者医疗小组所有病历质量监督、管理 ；01第一级为医生本人，对自己的病历质量直接管理，是第一责任人； ；第一责任人04强人所难第四级为医务部、质控办负责对全院病历质量管理各环节的监督、管理、分析、公示奖惩及改进。03第三责任人第三级为科室主任或者科室指定的质控员，负责对全科室病历质量进行监督、管理、考核 四级、双向、闭环式质控体系医生自己对病历进行质控后提交 科室质控是在上级医师或学科组质控的基础上再次抽查，汇总、分析、反馈 事后考核上级医师可以对本组内所有下级医师已提交或者未提交病历进行质控，可以抽查，并可以将所有问题汇总分析，进行小组内反馈事前提醒院级职能部门质控对全院所有医生，或者对个人，或者以科室为单位（比如“骨科”），或者以病种为单位（比如“心肌梗死”），或者以病情为单位（比如“告病危”患者）等进行由点到组、到面的全方位质量控制0105030702060408深入分析事中监督 电子病历质控体系示意图Schematic Diagram of Electronic Medical Record Quality Control System对病历内容的完整性、完成的时限性、前后的一致性、内在的逻辑性进行实时监测，在线跟踪，并能记录病历中各项记录的书写时间、完成时间、修改时间等 系统提醒功能System reminder function首次病程记录检查的危急值首次超过 8 h 未完成时提醒 ；对检查的危急值，告病危患者病程记录书写、首次病程记录书写等关键或者危及患者生命安全的指标进行系统自动闪烁报警，强化提醒，保证医生及时处理，保障患者安全。概述：根据监控结果，系统可以用弹出对话框、发送手机短信等形式对医生进