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慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）重点梳理 摘要 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病患者死亡与疾病进展的主要诱因。AECOPD诊治专家组依托近4年来相关文献，第4次更新了共识核心内容，提出AECOPD新的定义、严重程度分级与分级诊疗方案，细化了抗菌药物经验性选择建议，对支气管舒张剂及糖皮质激素的使用、呼吸支持与氧疗策略等方面也进行了更新调整。 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指出，由于慢阻肺危险因素的持续存在和人口老龄化，其经济负担将逐年增加，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）是该病医疗费用的主要支出部分。例如，2006年美国AECOPD住院死亡率为4.3%，人均次住院费用为9545美元。王辰等报道的AECOPD住院死亡率仅为0.1%，主要原因与中国患者住院及时、治疗积极、病情相对较轻有关。因AECOPD死亡的患者末次住院费用显著增加，与生命支持和高端抗菌药物使用有关。因此，AECOPD早期预防、早期诊断和规范治疗是临床上一项重大而艰巨的任务。 一、AECOPD的定义 AECOPD是慢阻肺自然病程中经常发生的临床事件，与患者的健康状况、生活质量下降、劳动力丧失、肺功能减退、医疗支出增加、死亡风险提高密切相关。慢阻肺治疗的主要目标之一是减少和预防急性加重。准确、及时诊断AECOPD非常重要。但由于慢阻肺的高异质性，目前缺乏AECOPD特定生物标志物，许多并发症、合并症与AECOPD本身症状相似，而AECOPD又是患者报告的临床事件。因此，2022年版的Murray Nadel呼吸医学认为「要定义AECOPD并不容易」。 1、AECOPD定义 2023版GOLD提出AECOPD新定义：AECOPD是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和(或)咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14 d内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。 2、AECOPD诊断 近来「罗马提议」对AECOPD的定义和严重程度分级引入了量化指标，内容比较实用，值得借鉴。建议AECOPD诊断应该包括下列几个方面： 急性加重事件可能会危及生命，需要进行充分的评估和治疗。 对慢阻肺本身与伴随疾病症状进行全面临床评估，如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞症（PTE）等。 症状评估。通过视觉模拟量表评价呼吸困难严重程度与咳嗽症状评分；记录呼吸急促、心动过速等体征，结合痰量和颜色、呼吸窘迫（如使用辅助呼吸肌）综合评估。 实验室检查，如脉搏血氧仪、生化检验、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）和（或）动脉血气分析（ABG）等，从病生理角度评估其严重程度。 确定急性加重的原因［病毒和（或）细菌感染、环境因素及其他原因。 二、AECOPD的发病原因 AECOPD最常见的病因是呼吸道感染。78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物等，而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、PTE等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因，需加以鉴别。目前研究发现病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，进而诱发细菌感染，是AECOPD主要发病机制。 1、AECOPD与病毒感染 GOLD报告明确指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素，几乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。而病毒感染会加重气道与系统性炎症反应。天气寒冷、病毒感染、空气污染都是AECOPD的重要诱因，这些因素在冬季则共同存在、交互影响，因此住院概率也最高。有研究显示在下呼吸道接种鼻病毒后，以流感嗜血杆菌为主的细菌负荷增加，且可持续数周，认为鼻病毒改变了下呼吸道微生物菌群，诱发下呼吸道细菌感染。 2、AECOPD与细菌感染 40%～60%的AECOPD患者可以从痰液中分离出细菌，最常见的3种病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。但国内一项大型多中心研究显示，884例AECOPD患者中331例（37.4%)痰液培养获得细菌，其中78.8%为革兰阴性菌，最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，其次为流感嗜血杆菌；15%为革兰阳性球菌，主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。 3、AECOPD与非典型病原体感染 非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素，其中肺炎衣原体是一个重要病原体。近期一项对AECOPD住院患者研究显示肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌的血清学阳性率分别为20.6