2019重症急性胰腺炎诊治指南及专家共识.pptxVIP

重症急性胰腺炎诊治指南及专家共识概述 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍， 或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，并发一个或多个脏器功能障碍、严重的代谢功能紊乱， 虽然大多数急性胰腺炎患者病情较轻微，但其中约20-30％的重症急性胰腺炎患者常伴有单个或多个器官功能障碍，需进行重症监护。2018年世界急诊外科大会专家小组基于现有循证证据制定了最新版国际重症急性胰腺炎管理共识。 在重症急性胰腺炎患者中， 凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者， 可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险， 非手术治疗常不能奏效， 常继发腹腔间隔室综合征。严重度分级 重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级， 伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级， 其中72小时内经充分的液体复苏， 仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。???重症急性胰腺炎（SAP）与持续性器官功能衰竭（心血管，呼吸和/或肾脏）及高死亡率相关。（1C）。???持续性器官衰竭伴感染坏死的患者死亡风险最高（1C）。???器官衰竭的患者应尽可能入住重症监护（ICU）病房（1C）。病程分期 全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程。 1.急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。 2.全身感染期：发病2周-2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。 3.残余感染期：时间为发病2-3个月以后，主要临床表现为全身营养不良， 存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅， 窦道经久不愈， 伴有消化道瘘。局部并发症 一、急性液体积聚 发生于胰腺炎病程的早期， 位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收， 少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。 二、胰腺及胰周组织坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死， 伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否， 又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块，增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法，主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。 三、急性胰腺假性囊肿 指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现， 多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形， 囊壁清晰。 四、胰腺脓肿 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见 的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。SAP实验室诊断???入院时，应进行超声（US）检查以确定急性胰腺炎（胆源性）的病因（1C）。???当存在疑问时，应行CT检查确定胰腺炎存在与否（1C）。???所有SAP患者都需进行增强CT（CE-CT）或磁共振成像（MRI）评估。首次CE-CT评估的最佳时机是症状发作后72-96小时（1C）。???对原因不明的患者应考虑进行磁共振胰胆管造影（MRCP）或内镜超声检查，筛查隐匿性胆总管结石(1C)。???血清淀粉酶和脂肪酶的临界值为正常值上限的三倍。???发病第三天C反应蛋白水平（CRP）≥150mg / L可作为SAP预后指标（2A）。???血细胞比容 44％代表胰腺坏死的独立危险因素（1B）。???血尿素氮 20 mg / dL可作为病死率的独立预测因子（2B）。???降钙素原（PCT）是检测胰腺感染最敏感的实验室指标，其低血清值是胰腺感染性坏死重要的阴性预测因子（2A）。???无胆结石或明显的酗酒史，应检测血清甘油三酯和钙水平。血清甘油三酯水平超过11.3 mmoL / L（1000 mg / dL），表明高脂血症是胰腺炎的病因（2C）。SAP与抗生素的使用预防性应用抗生素近期的研究证据表明，急性胰腺炎患者预防性使用抗生素与病死率或发病率的显著降低无关。因此，不再建议急性胰腺炎患者常规预防性使用抗生素（1A）。感染性坏死和抗生素???通常建议感染性SAP患者使用抗生素治疗。然而，由于通过临床表现无法区分感染性并发症和急性胰腺炎引起的炎症状态，故诊断具有挑战性（2A）。???PCT有助于预测胰腺感染性坏死的风险（1B）。???CT引导细针穿刺（FNA）进行革兰氏染色和培养能确认感染性SAP，并指导抗生素治疗，但该方法不再常规使用（1B）。抗生素选择类型???对于胰腺感染性坏死的患者，应使用可穿透胰腺坏死组织的抗生素（1B）。???对于胰腺感染性坏死的患者，经验性抗生素方